Comportamiento, Manejo y Restricción de las Aves Psitácidas

Puntos clave

  • «Estúdie los principios en lugar de los métodos. La mente que entiende los principios puede desarrollar los métodos más eficaces»- Autor desconocido
  • Cualquier comportamiento que se está incrementando está siendo reforzado; cualquier comportamiento que se está disminuyendo está siendo castigado.
  • Los viejos métodos de captura y restricción se centran en dominar físicamente el ave. Los problemas asociados con este enfoque pueden incluir un aumento en el miedo aprendido inducido por estimulos y la agresión aprendida.
  • El mantener en mente la ciencia del comportamiento al manipular y restringir los loros de compañía, contribuye a un aumento de la sensibilidad a su comportamiento y una apreciación temprana de las respuestas asociadas al miedo, lo que nos permite ajustar nuestra técnica para la comodidad óptima del paciente.
  • Al sacar a un ave fuera de su jaula, sistemáticamente tome un breve período de tiempo para analizar todos los posibles estímulos que provocan miedo así como los estímulos favorables para las aves.

El ave en su entorno natural y en cautiverio

El comportamiento es la herramienta más directa que un ave silvestre tiene para responder a su entorno y que en última instancia determina si sobrevive y se reproduce en su entorno natural. Hay dos categorías funcionales de comportamientos aviares: comportamientos de auto-mantenimiento y comportamientos sociales. Los comportamientos de auto-mantenimiento logran tareas específicas para mantener la condición física del individuo. En los loros en cautiverio la alimentación, el cuidado de las plumas, los comportamientos de comunicación y visualización, son comportamientos de mantenimiento comúnmente observados a diario. El comportamiento social está destinado a comunicar información a otro individuo. Las aves exhiben un gran número de comportamientos que se llevan a cabo predominantemente para la comunicación o señalización. En general, estos comportamientos se encuentran entre los más complejos de todos los rasgos aviares. Una señal de comunicación es una acción o comportamiento que envía un mensaje. Una demostración es una señal ritualizada con la intención de transmitir un mensaje específico. Algunas demostraciones pueden ser descritas con precisión como comportamientos innatos. En cautiverio, el enriquecimiento de éstos comportamientos diarios sociales y de mantenimiento ha demostrado ser de gran beneficio para la salud y el bienestar de las aves. Por el contrario, los comportamientos anormales en estas categorías generales abarcan la mayor parte de los trastornos de conducta comunes de los loros de compañía.

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Los comportamientos de comunicación y señalización son comportamientos diarios de mantenimiento comúnmente observados en los loros de compañía. Crédito de la foto: Geek2Nurse a través de Flickr Creative Commons.

Leyes fundamentales del comportamiento y sus aplicaciones

Aprendizaje y entrenamiento

El aprendizaje se define ampliamente como un cambio en el comportamiento resultante de la práctica o experiencia. El entrenamiento es un tipo de aprendizaje; un cambio en el comportamiento resultante de la práctica dictada por los seres humanos. Los animales continuamente reúnen, procesan y aprenden de la información. Por ejemplo, un loro puede saber que cuando oye el sonido del carro del dueño en el camino de entrada, significa que el dueño esta llegando a la casa, lo que provoca llamadas de contacto u otras vocalizaciones. El dueño puede no ser consciente de las señales ambientales sutiles que desencadenan el comportamiento de las aves. Cuatro tipos de aprendizaje se han descrito en los animales: habituación, condicionamiento clásico, condicionamiento operante y aprendizaje complejo.

La habituación es la disminución de un comportamiento como resultado de la presentación de un estímulo repetidamente. Por ejemplo, un ave que está considerablemente asustada por la toalla utilizada para la manipulación puede ser habituada a la vista y al tacto de la toalla. La exposición a la toalla se repite varias veces, en diferentes formas y configuraciones sin abrumar al ave. Con el tiempo, la reacción del ave a la toalla y el potencial de restricción inminente puede llegar a ser imperceptible. En este ejemplo, el estímulo cambia de ser percibido como aversivo a ser neutral.

El aprendizaje o condicionamiento clásico es el proceso a través del cual un estímulo nuevo se aprende y vincula a un comportamiento existente o innato. Este tipo de condicionamiento no implica ninguna decisión voluntaria efectuada por el animal; sino que es simplemente un reflejo o reacción. El ejemplo clásico es el perro de Pavlov salivando cuando huele un alimento sabroso. En el caso de las aves de compañia, un caique de cabeza negra puede saltar inmediatamente y tratar de escapar cuando escucha un sonido específico.

El condicionamiento operante forma o modifica el comportamiento animal. Con el condicionamiento operante el animal «opera» en el medio ambiente, lo que conduce a una recompensa. El animal recibe una recompensa o evita un estímulo aversivo, al mostrar un comportamiento particular. Por ejemplo, el ave vuela a la mano de su entrenador y recibe una recompensa en forma de comida. Después de hacer esta asociación, el ave es más propensa a volar voluntariamente a la mano del entrenador en el futuro. El condicionamiento operante es un tipo de aprendizaje en el que los comportamientos se alteran o aprenden, primariamente al regular las consecuencias que les siguen. Dos de las características más importantes de las consecuencias entregadas efectivamente son la contingencia y contigüidad. La contingencia es la dependencia o relación entre el comportamiento y la consecuencia. La contigüidad es la cercanía o tiempo en el que la consecuencia sigue al comportamiento. Cuando la consecuencia se entrega de manera inconsistente, es difícil para el ave asociar los dos eventos. Si la consecuencia se entrega bastante tiempo después del comportamiento, la eficacia de la consecuencia también disminuye debido a la falta de inmediatez.

El aprendizaje complejo o aprendizaje latente incluye el aprendizaje por observación, donde un animal aprende a realizar una conducta al observar a otro animal. Un ejemplo de aprendizaje latente ha sido descrito por la doctora Irene Pepperberg en el que algunos loros aprendieron más rápido observando comportamientos demostrados por «Alex» el loro gris o incluso por estudiantes graduados.

Los paradigmas básicos de refuerzo y castigo

Cualquier comportamiento que se incrementa es por definición reforzado. Por el contrario, un comportamiento que se disminuye está siendo castigado. Ambos cambios en la frecuencia de un comportamiento específico pueden estar influenciados por la introducción o la eliminación de un estímulo (Tabla 1). El refuerzo no es necesariamente algo bueno y el castigo no es necesariamente algo malo. Todo depende del contexto y los detalles.

Tabla 1. Refuerzo y castigo

Aumenta respuesta operanteDisminuye respuesta operante
Presentación del estímuloRefuerzo positivo (R+)Castigo positivo (C+)
Eliminación del estímuloRefuerzo negativo (R-)Castigo negativo (C-)

Si se presenta un estímulo a un animal, este es POSITIVO. Si el comportamiento aumenta, el estímulo introducido es un refuerzo y si el comportamiento disminuye el estímulo introducido es un castigo. Si un estímulo es retirado del animal, este es NEGATIVO. Basado en la frecuencia observada o la frecuencia probable de la consecuencia del comportamiento de este estímulo eliminado, también podemos evaluar si el estímulo está funcionando como un refuerzo negativo (R-) o un castigo negativo (C-).

En términos generales, cuando examinamos las modalidades de refuerzo y castigo como estrategias de cambio de comportamiento, el refuerzo positivo es menos invasivo y más ético, mientras que el castigo positivo, es más invasivo y menos ético. El castigo frecuente aumenta la probabilidad de cuatro efectos secundarios perjudiciales para la calidad de vida: la agresión, la apatía, el miedo generalizado y el escape o conductas de evitación. Casi siempre hay alternativas de refuerzo positivo en lugar del castigo.

El ABC de la descripción de comportamientos

Muchas lecciones anormales son enseñadas de forma involuntaria a las aves de compañía. Con el tiempo, comportamientos anormales comienzan a desarrollarse a partir de este aprendizaje inapropiado en el hogar o en nuestras oficinas. Estos comportamientos anormales pueden incluir una falta de capacidad de explorar, descubrir y disfrutar de los juguetes u otros objetos nuevos enriquecedores en su entorno, una incapacidad para disfrutar o confiar en la interacción con varias personas y el aumento de la intolerancia de estar dentro de la jaula o tener una movilidad restringida dentro de la casa. A medida que estos problemas continúan avanzando, se pueden observar comportamientos como la destrucción del plumaje, comportamientos obsesivo-compulsivos, trastornos reproductivos, gritos, agresión, mordeduras y la incapacidad para aceptar nuevas interacciones humanas.

La manera más simple de describir y evaluar un comportamiento es mediante el uso de la «ecuación» simplificada de comportamiento: el ABC del comportamiento. Con esta estrategia descriptiva y analítica simple, buscamos identificar a través de la observación cuidadosa, los eventos y condiciones que se producen antes de un comportamiento específico: Antecedentes, así como identificar los resultados que siguen al comportamiento: Consecuencias. Cuando se combina con la capacidad de observación aguda y la solución creativa de problemas, la ecuación de ABC nos ayuda a clarificar la forma en que los componentes básicos de la conducta están relacionados entre sí. Hay seis pasos para analizar el ABC:

  1. Describa el comportamiento en términos observables claros
  2. Describa los eventos antecedentes que se producen y las condiciones que existen inmediatamente antes de que ocurra el comportamiento
  3. Describa las consecuencias que siguen inmediatamente al comportamiento
  4. Examine los antecedentes, la conducta y las consecuencias de forma sequencial
  5. Diseñe nuevos antecedentes y/o consecuencias para enseñar nuevas conductas o cambiar comportamientos existentes
  6. Evalúe el resultado

Debe hacerse una cuidadosa distinción entre los comportamientos y las presunciones. Un comportamiento describe lo que el ave está haciendo y se define como algo que puede ser observado y medido. Una presunción es una idea o teoría sobre los procesos mentales dentro de un individuo que explica por qué o cómo se comportan como lo hacen. Una presunción no se puede observar o medir directamente. Las presunciones pueden funcionar como una trampa que fácilmente desvían al mejor veterinario especializado en aves de un enfoque más completo y multidisciplinario para el comportamiento.

La desensibilización y contracondicionamiento

La desensibilización y el contracondicionamiento son las técnicas de modificación de conducta comúnmente utilizadas en el tratamiento de problemas de comportamiento. La desensibilización o habituación acostumbra al animal gradualmente a un estímulo a la que inicialmente tiene una respuesta indeseable. En la mayoría de los casos, la respuesta no deseada es la ansiedad o el miedo y las conductas consecuentes del animal. La desensibilización se prefiere generalmente a la inundación, en el que un animal se ve obligado a experimentar un estímulo que induce al miedo hasta que la respuesta al miedo se extingue (si el miedo se aprendió a través del condicionamiento clásico) o hasta que se habitúa (si el miedo es una respuesta innata y natural ).

El contracondicionamiento es el proceso por el cual se condiciona una respuesta que es fisiológicamente y/o de comportamiento incompatible con la respuesta no deseada. Uno de los elementos utilizados más comúnmente para el contracondicionamiento son los alimentos altamente apetecibles o deseables. El alimento no necesita ser dado en gran volumen. De hecho, para llevar a cabo una sesión de contracondicionamiento prolongada, se necesitan pequeños pedazos de alimentos de refuerzo.

Mientras que la desensibilización y el contracondicionamiento son diferentes, estas dos técnicas se utilizan a menudo en conjunto para optimizar la velocidad y el grado de resolución de un problema de comportamiento. Para tener éxito, las dos técnicas deben adaptarse a cada paciente. Estas técnicas también deben tener en cuenta la naturaleza y la intensidad del estímulo, las preferencias del animal y la duración de las sesiones de modificación de la conducta. La atención a los detalles puede ser la diferencia entre el éxito y el fracaso. Si se ejecutan correctamente, la desensibilización y contracondicionamiento no son estresantes y pueden llevarse a cabo en una serie de sesiones cortas incluso cuando el dueño tenga unos pocos minutos para trabajar en el tratamiento. Estas técnicas también sirven para fortalecer el vínculo humano-animal.

Captura y restricción: Qué están los animales aprendiendo de nosotros?

La mayoría de los libros de veterinaria contienen capítulos que describen los métodos de captura y restricción de las aves para el examen y/o tratamiento. Las técnicas antiguas para el examen, el diagnóstico y el tratamiento médico de las aves típicamente incluyen diversas formas de captura y sujeción que dominan físicamente a las aves con o sin inmovilización química y a menudo enfatizan en la necesidad de la rapidez para hacer el trabajo. Algunas describen técnicas más fuertes que otras, pero todas tienden a pasar por alto importantes cuestiones éticas o morales relativas a la manipulación y sujeción de las aves de compañía.

En el pasado cuando descontamos la capacidad de inteligencia y aprendizaje de las aves, rápida pero incorrectamente pronunciamos esos métodos eficaces. Sin embargo, la realidad es que nuestros «éxitos» se encuentran de hecho muy lejos de la marca deseada. Los problemas asociados con este tipo de restricción con el tiempo pueden incluir un aumento en el miedo aprendido y provoca la agresión aprendida. A su vez, esto aumenta el riesgo de problemas durante los procedimientos médicos y crea cambios iatrogénicos e influenciados por el estrés que hace la interpretación de algunos resultados de pruebas de laboratorio difícil. Desafortunadamente estas tristes experiencias ocurren en las aves de compañía y aves en aviarios en todo el mundo de forma diaria.

Habilidades de transición para la sala de examen

La salud y el bienestar de las aves de compañía está relacionada directamente a nuestra capacidad para ayudar a los dueños a satisfacer sus necesidades físicas y psicológicas. Los componentes del bienestar en las aves de compañía incluyen la provisión de un ambiente limpio y sanitario, de un plan alimentario adecuado, la provisión de seguridad y la ausencia de dolor y circunstancias que inducen miedo persistentemente. Adicionalmente, las aves requieren de entrenamiento, enriquecimiento y el trabajo de los problemas de comportamiento. Todos estos factores están entrelazados, son interdependientes y obligatorios para el bienestar del animal. Para que esto ocurra de manera óptima, el establecimiento y mantenimiento de una relación saludable entre el veterinario y el cliente debe ser visto como un pre-requisito importante.

En varios sentidos, la mayoría de los veterinarios se encuentran «atrapados» en la sala de examen. Hay un tiempo limitado en el que se debe realizar un examen físico y pueden ocurrir eventos que pueden ser aterradores, desagradables o incluso dolorosos. Muchas aves se encuentran físicamente enfermas, desnutridas, confundidas y están a veces pre-condicionadas a exhibir comportamientos inapropiados para el entorno hospitalario. Con esto en mente, las habilidades de transición son herramientas esenciales que permiten a los veterinarios ser menos invasivos y evocar menos miedo.

Manejo y restricción

Aunque el manejo es realmente diferente de la restricción, una mezcla de ambas filosofías debidamente equilibradas, beneficia al paciente en la mayoría de las circunstancias. El mantener la ciencia del comportamiento en mente al manipular y restringir las aves de compañía, resulta en un aumento en la sensibilidad de su comportamiento y una apreciación temprana de las respuestas asociadas al miedo, lo que nos permite ajustar nuestra técnica para la comodidad óptima del paciente. Varios procedimientos médicos se pueden realizar con menos restricción, lo cual puede resultar en menos experiencias de aprendizaje negativas por parte del ave, menos condicionamiento a los estímulos que provocan miedo y menos riesgo para el paciente y el manejador.

Sacando el ave de la jaula

Asegurese que la experiencia sea exitosa al controlar cuidadosamente los estímulos ambientales para minimizar la respuesta de miedo. Reduzca la actividad alrededor de la jaula y del ave y considere cuidadosamente la colocación de la jaula en el suelo, una mesa o en otro lugar. Reduzca al mínimo el ruido y sonido adicional. Una sala de examen sin ventanas es generalmente más deseable. Observe e interprete atentamente los comportamientos del ave en la jaula. Se debe ofrecer una percha adecuada que ofrezca comodidad, estabilidad y que no genere aprensión o miedo. Determine qué estímulos «le gustan» al ave o responde favorablemente como un alimento apetitoso, señales sociales de comunicación o el acicalamiento mutuo. Sistemáticamente, tome un período de tiempo breve para identificar todos los posibles estímulos que evocan miedo así como estímulos favorables para el ave. Determine si el ave está dispuesta a salir de la jaula por su cuenta y se sostiene de forma comoda sobre una percha.

En caso que el ave no este dispuesta a salir voluntariamente de la jaula, se debe introducir progresivamente la mano (con o sin una toalla que la cubra) y forzar al ave a que perche sobre esta para poder sacarla y colocarla sobre una percha. En algunas circunstancias, puede ser más apropiado en algunos pacientes el presionar el dedo o pie del ave con el dedo pulgar y no colocarla sobre una percha. En general, es poco frecuente que el contacto inicial con un loro de compañía sea tan fácil como colocar una toalla sobre el ave para restringir la cabeza y el cuerpo. En general, trate de buscar la cooperación y aceptación del ave, no la dominación. Estos objetivos deben conducir a los métodos menos intrusivos, pero más éticos para la manipulación y la restricción. Al mismo tiempo, es importante ser preciso y eficiente – hay un trabajo que hacer en un período de tiempo determinado.

Dar forma a la experiencia del manejo

Se puede dar forma a la experiencia de manejo y restricción de manera relativamente rápida, utilizando una serie de aproximaciones. Esto requiere de la observación e interpretación rápida de las respuestas del ave y de realizar los ajustes necesarios en la técnica. En caso que el objetivo final sea tener el ave cómodamente envuelta en una toalla y el punto de partida es un ave ligeramente aprensiva parada sobre una percha, el proceso puede dar forma a algo como esto:

Speer con Hyacinth

Poco a poco acerquese al ave con la mano cubierta con una toalla y permita que el ave perche sobre la mano. Foto proporcionada por el Dr. Brian Speer.

  1. Acerquese lentamente al ave con la mano cubierta por una toalla
  2. Permita que el ave perche sobre la toalla
  3. Permita que el ave vuelva a pararse sobre la percha de entrenamiento
  4. Haga que el ave perche de nuevo sobre la mano y sostenga suavemente los dígitos 2 y 3 del pie con su pulgar a través de la toalla
  5. Suelte los dígitos del pie del ave del agarre de su dedo pulgar
  6. Sujete ligeramente los dígitos del ave de nuevo. Lenta y suavemente mueva el ave hacia su pecho. Si se observa miedo o aprensión, devuelva el ave al punto donde se reconoce se encuentra comoda.
  7. Mueva lentamente el ave hacia su pecho con los dedos del pie sujetados. Mueva una toalla hacia el ave. Si se observa miedo o aprensión, devuelva el ave al punto donde se reconoce se encuentra comoda.
  8. Una vez más lleve la toalla hacia el ave y permita que cubra la espalda y/o la cabeza del ave. Si se observa miedo o aprensión, devuelva el ave al punto donde se reconoce se encuentra comoda.
  9. Una vez la toalla esta sobre el ave aplique una ligera presión con la mano sobre la espalda y la zona cervical. Si se observa miedo o aprensión, devuelva el ave al punto donde se reconoce se encuentra comoda.
  10. Coloque ligeramente la mano sobre la espalda del ave, abulte la toalla hacia la cabeza y aplique presión sobre los aspectos laterales del tronco.
  11. Suavemente coloque el ave sobre la espalda y permita que descanse en su regazo sin restringir la cabeza. Si se observa miedo o aprensión, devuelva el ave al punto donde se reconoce se encuentra comoda.
  12. Sujete la cabeza del ave indirectamente con los bordes abultados de la toalla alrededor de la cabeza, mientras realiza un examen físico progresivo.
  13. Suavemente sujete la cabeza del ave con una mano a través de la toalla para realizar un examen de la cabeza y el cuello si es necesario y luego coloque el ave de nuevo en su espalda en una posición de reposo en su regazo.
  14. Suavemente sujete la cabeza del ave con los bordes abultados de la toalla. Ruede la cabeza para exponer la vena yugular derecha y mueva una mano debajo de la toalla para restringir más firmemente la cabeza y el cuello para la venopunción. Inmediatamente después, devuelva el ave a una posición de reposo en su regazo.
  15. Haga que el ave perche en su mano sacándola de la toalla y colóquela de nuevo en la percha mientras se procesan las muestras de sangre.
  16. Una vez más haga que el ave perche sobre su mano y dejela reposar en su regazo o en la mano, mientras continua la comunicación con el cliente y se entrega alguna forma de estímulo deseable.

Esta técnica específica de dar forma a una experiencia de manejo y restricción con la mano cubierta por una toalla para que el ave perche, es comúnmente llamada la “técnica tomaollas” por nuestro personal de enfermería. Esta técnica debería tomar sólo unos minutos para ser completada con la mayoría de los loros de compañía. En algunas aves, algunos de estos pasos deben ser modificados y ajustados para satisfacer mejor las necesidades de las aves y de la situación.

Entrenamiento

El entrenamiento es necesario para la salud y el bienestar de los loros y nos permite enseñar mejores hábitos alimenticios y proporcionar actividades de enriquecimiento como el juego, la exploración, la búsqueda de alimento y el cuidado de las plumas. El entrenamiento influye directamente nuestra capacidad de moldear la experiencia del examen y la restricción física, a menudo permitiendo la aplicación de la habituación y el contracondicionamiento para hacer la experiencia menos temerosa y perjudicial para las aves. Finalmente y quizás lo más importante, el entrenamiento nos permite enriquecer el vínculo humano-animal y nos ayuda permitir a nuestros clientes apreciar y disfrutar más de sus aves de compañía.

Heidenreich y Friedman han publicado una lista de algunas pautas básicas sobre el manejo y entrenamiento del loro. La lista completa se puede encontrar en www.googbirdinc.com, sin embargo muchas de estas pautas están relacionadas directamente al exámen veterinario anual o de bienestar y a los procedimientos que requieren de restricción física.

  • Se debe crear un ambiente en el que el loro parece estar cómodo y relajado. Esto sólo se puede deducir del lenguaje corporal del ave, especialmente comportamientos que involucran la posición de las plumas, ojos, alas, cabeza, piernas y pies.
  • Acerquese a los loros con calma y tranquilidad para evitar crear cualquier signo de ansiedad, miedo o conductas agresivas.
  • Si un loro muestra signos de miedo, ansiedad o comportamiento agresivo, suspenda las acciones que ayudaron a generar esos comportamientos. Esto puede incluir bajar las manos y/o alejarse del paciente.
  • Si un loro muestra un comportamiento agresivo, suspenda inmediatamente las acciones que crearon esta respuesta.
  • Mantenga su atención y sus ojos centrados en el loro.
  • Si tiene que dirigir su atención lejos del loro por más de unos pocos segundos, coloque el ave de nuevo en su jaula si ese es el lugar donde se siente más relajado.
  • Sea consciente de cómo cada acción que usted hace influye en el comportamiento del ave y ajuste su comportamiento momento a momento para mantener en calma al paciente.
  • Mueva la jaula o caja de transporte con extrema precaución para evitar empujar o golpear el ave. Esto podría resultar en un aumento en la ansiedad y una disminución en la eficacia del entrenamiento.
  • Antes de sacar de la jaula a un loro que tiene todas sus plumas y puede volar, evalúe la seguridad del entorno y corrija problemas de seguridad potenciales (cubra espejos grandes, baje las cortinas, cierre las puertas, etc).
  • Si el loro se lanza a volar, ofrezca su mano elevada firmemente como un lugar seguro para posarse.
  • Sea consciente de la proximidad del loro a objetos adyacentes.
  • Evite crear un nivel alto de excitación (p. ej. el ave mueve la cabeza de arriba a abajo constantemente, levanta la cresta) al hablar en voz alta o al usar gestos animados. Esto a veces puede dar lugar a la presentación de la conducta agresiva.

Conclusión

La ciencia del comportamiento tiene un papel directo en prácticamente todos los aspectos del cuidado médico completo en las aves de compañía. Poder diferenciar entre los aspectos buenos, malos y desagradables del manejo y la restricción física requiere de una base sólida en la ciencia del comportamiento. La modificación dietética y métodos de conversión, el manejo ambiental, el enriquecimiento y la administración de cuidados médicos optimos para los pacientes enfermos, requieren y utilizan la ciencia y los principios del comportamiento. En el futuro la capacidad de la medicina veterinaria para satisfacer de manera óptima las necesidades de salud y bienestar en las aves de compañía, dependerá en parte de una plena integración de las ciencias del comportamiento en la práctica diaria.

Se debe considerar en nuestras mentes que algunas de nuestras técnicas de captura y restricción “rutinarias” comúnmente aceptadas están causando directa o indirectamente problemas de comportamiento en las aves. El cambio no es fácil y es un trabajo difícil para nosotros aprender a sustituir el hábito y la complacencia con el conocimiento científico y los nuevos métodos. El reconocimiento por parte de los dueños de las aves de nuestro conocimiento sobre el comportamiento y bienestar, se traducirá en una mayor probabilidad de que el dueño siga trayendo al paciente a vernos y por lo tanto tendremos más oportunidades para ofrecer un paquete más completo de atención médica preventiva en el futuro.

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Referencias