Discusión del Caso Clínico en un Conejo

Introducción

Los trastornos gastrointestinales son comunes en los conejos. La mayoría de las obstrucciones gastrointestinales se encuentran en el píloro, parte superior del duodeno, mitad del duodeno o menos comúnmente en la unión ileocecocólica, ya que son las regiones más estrechas del tracto gastrointestinal del conejo. En casos raros, la obstrucción implica el ciego (Schumann 2014, Oglesbee 2012).

Patogénesis

La causa más común de obstrucción es una bola de pelo comprimida (Schumann 2014, Oglesbee 2012, Meredith 2008, Harcourt-Brown 2007). Se teoriza que este tricobezoar es todo lo que queda después que un cecotrofo lleno de pelo es ingerido durante la cecotrofia normal (Oglesbee 2012, Harcourt-Brown FM 2007, Harcourt-Brown TR 2007). Los conejos de pelo largo o conejos alojados con razas de pelo largo tienen un mayor riesgo debido al acicalamiento social (Mondal 2006). Otras causas posibles de obstrucción gastrointestinal incluyen un manojo seco de ingesta o cuerpos extraños tales como alfombras, fibras de tela, caucho o plástico. Las semillas de algarrobo también han sido implicadas como una causa de obstrucción intestinal (Harcourt-Brown FM 2007, Harcourt-Brown TR 2007). En raras ocasiones, la obstrucción se puede desarrollar de forma secundaria a las adherencias postoperatorias o masas como un tumor, absceso o quiste inducido por una tenia (Oglesbee 2012, Harcourt-Brown FM 2007, Harcourt-Brown TR 2007). También se han descrito estrangulaciones, intususcepciones y la diverticulitis (Harcourt-Brown TR 2007, Weisbroth 1975).

El estómago del conejo normal posee un esfínter cardíaco (o esofágico inferior) bien desarrollado y estrecho que impide el vómito e incluso la eructación. El tracto de salida del estómago del conejo normal también tiene un ángulo particularmente agudo (Oglesbee 2012, Meredith 2008). Desafortunadamente estas características anatómicas pueden ser desastrosas si el flujo de salida gástrico se bloquea, aunque sea brevemente. Las grandes cantidades de secreciones salivales y gástricas producidas normalmente por el conejo, pueden causar rápidamente la dilatación gástrica. El estómago distendido comprime aún más el ángulo agudo del tracto de salida del píloro creando un círculo vicioso de distensión y obstrucción (Oglesbee 2012, Meredith 2008). El fluido que se acumula en el estómago también puede someterse a fermentación y produce grandes volúmenes de gas, empeorando la distención gástrica (Oglesbee 2012). La alta presión intragástrica y el estómago severamente dilatado colocan un exceso de presión sobre el diafragma, comprimiendo el volumen pulmonar relativamente pequeño del conejo y colocando al paciente en riesgo de insuficiencia respiratoria con acidosis respiratoria. Otros efectos potenciales de la distensión gástrica y la obstrucción incluyen: incrementos marcados en las bacterias intestinales y sus toxinas, oclusión mecánica de la vena cava resultando en un retorno venoso disminuido al lado derecho del corazón, reducción en el gasto cardíaco y la presión arterial y la acidosis metabólica (Schumann 2014).

Historia

Los conejos obstruidos se encuentran gravemente enfermos (Schumann 2014). La anorexia y la depresión son las quejas principales por parte de los dueños (Oglesbee 2012). La producción de materia fecal se detiene repentinamente en los conejos afectados y a diferencia de los conejos que sufren de hipomotilidad o íleo, no hay antecedentes de un evento estresante o doloroso reciente. La historia alimenticia también puede ser normal (Meredith 2008).

Hallazgos del examen físico

Si se evalúa temprano, el conejo suele estar tranquilo, alerta y responde a los estímulos. Se observan la taquipnea y la taquicardia. A medida que la enfermedad progresa y las alteraciones metabólicas y de shock se desarrollan, el paciente se deprime o responde mínimamente a los estímulos externos (obnubilado o embotado), desarrolla deshidratación severa, hipotensión (<90 mmHg) y bradicardia (<130 a 180 latidos por minuto) (Huynh 2013, Hedley 2011, Meredith 2008). El paciente puede incluso presentar en decúbito lateral, con un estómago grande y lleno de líquido o gas que se puede palpar caudomedial a la última costilla (Oglesbee 2012, Harcourt-Brown TR 2007). La mayoría de los conejos exhiben signos de dolor abdominal severo, como la inmovilidad, postura encorvada o acostado en una posición extendida y bruxismo (Schumann 2014). Los conejos obstruidos son a menudo hipotérmicos (< 36.7 °C o 98 °F), mientras que la mayoría de los conejos con estasis son normotérmicos (Schumann 2014, Huynh 2013, Oglesbee 2012, Meredith 2008). Si la condición persiste, el paciente puede morir a causa de shock hipovolémico y el desequilibrio de los electrolitos/ácido-base o de peritonitis después de la ruptura o perforación del tracto gastrointestinal (Schumann 2014, Oglesbee 2013, Meredith 2008). En los casos graves, la muerte puede ocurrir dentro de 8 horas desde el inicio de los signos clínicos (Harcourt-Brown TR 2007).

Base de datos mínima

El hemograma completo es a menudo normal. La anemia, panleucopenia o trombocitopenia se pueden observar cuando hay pérdida de sangre gastrointestinal debido a la ulceración o perforación (Ritzman 2014).

Los resultados de la bioquímica sanguínea pueden indicar deshidratación y una variedad de trastornos de los electrolitos/ácido-base (Oglesbee 2012). El significado clínico de los niveles altos de lactato en el conejo con distensión abdominal y obstrucción gastrointestinal es desconocido (Hunyh 2013). Harcourt-Brown (2012) ha descrito una relación significativa entre la glucosa en sangre y la severidad de la enfermedad clínica. Los conejos que mostraron signos de estrés tuvieron niveles mayores de glucosa en sangre a comparación de los conejos que no mostraron signos de estrés. Los conejos con anorexia total también mostraron valores de glucosa en sangre más altos que los que comían normalmente o con anorexia parcial. La hiperglicemia severa (> 360 mg/dL o 20 mmol/l) se asoció con las condiciones que llevan a un mal pronóstico. Los conejos con obstrucción intestinal confirmada tenían un promedio de glucosa en sangre de 445 mg/dL (24.7 mmol/l) (n = 18). Esto fue significativamente mayor que los conejos con estasis gastrointestinal confirmada, que tenían un valor promedio de 153 mg/dL (8.5 mmol/l) (n = 51).

Las radiografías son útiles para distinguir entre una obstrucción gastrointestinal y la hipomotilidad gastrointestinal o íleo. La obstrucción del flujo de salida puede estar presente si el estómago está distendido (Ritzman 2014). El estómago puede parecer gravemente distendido con gas, líquido o ambos (Oglesbee 2012). Las burbujas de gas en el estómago no deben confundirse con el halo de gas a veces visto con íleo. La distensión gaseosa de los segmentos intestinales proximales a la obstrucción a veces se observan en la mitad del duodeno o en la unión ileocecocólica. El neumoperitoneo sugiere la ruptura del estómago o el tracto intestinal (Oglesbee 2012, Meredith 2008).

La sonografía o las radiografías en serie pueden utilizarse para precisar aún más la obstrucción o cuando los resultados de las radiografías son equívocos. Las radiografías en serie también pueden documentar la respuesta del paciente a las medidas de atención de urgencia. Si la obstrucción pasa a través de la unión ileocecocólica, el gas se hará visible en el ciego y se observan más segmentos intestinales llenos de gas.

Los estudios de contraste son rara vez útiles para los casos de emergencia debido a que el tiempo normal de tránsito gastrointestinal es relativamente lento en los conejos. Si se realiza, seleccione un medio de contraste soluble en agua y proceda con cautela, ya que el estómago distendido está en riesgo de ruptura debido al riesgo de necrosis focal de la mucosa por la extrema distensión. Considere primero vaciar el estómago con la ayuda de un tubo de estómago para reducir el riesgo de complicaciones (ver atención de urgencia a continuación).

Diagnósticos diferenciales

Desafortunadamente la obstrucción gastrointestinal no es infrecuente en el conejo. Esta condición debe ser distinguida de la hipomotilidad gastrointestinal (GI) no obstructiva o íleo (Tabla 1). Los signos clínicos aparecen de forma aguda con obstrucción (entre 24 a 48 horas) y de forma más gradual o insidiosa con la estasis gastrointestinal (días o semanas). En las radiografías donde hay obstrucción, el estómago se encuentra clásicamente distendido con líquido y/o aire. En la estasis gastrointestinal, el estómago es generalmente el último segmento del tracto gastrointestinal que se distiende (Meredith 2008).

Tabla 1. Diferenciación de la enfermedad gastrointestinal obstructiva y no obstructiva en el conejo (Meredith 2008)
 Obstructiva No obstructiva
Signos clínicosAparición aguda (24-48 horas)Aparición gradual (días, semanas)
Reducción gradual de la producción y el tamaño de las hecesLa producción fecal se detiene repentinamente
Hallazgos del examen físicoEn etapas tempranas se encuentra alerta y responde a los estímulos >>  depresión gradualEn etapas tempranas se encuentra tránquilo >> depresión profunda
Deshidratación leve a moderadaDeshidratación severa
Dolor abdominal
Resistencia a moverse
± Signos de shock
Hallazgos radiográficosSe observa fluido y gas craneal a la obstrucciónA medida que la enfermedad progresa, el gas puede llenar todo el tracto gastrointestinal. El estómago suele ser el último en ser distendido
El fluido sólo está presente al final de proceso de la enfermedad
Búrbujas de gas en el estómago, no hay halo de gasA menudo un halo de gas que rodea el material compactado
Si el ciego está obstruido, se ven líquido y burbujas de aire dentro del ciegoMaterial compactado en el estómago y a veces en el ciego

Otras causas de la dilatación gástrica incluyen la enteropatía mucoide y la disautonomía (Varga 2014).

Puntos clave del cuidado de emergencia

La obstrucción gastrointestinal puede convertirse rápidamente en un peligro para la vida si no se trata y los conejos suelen ser presentados gravemente comprometidos y extremadamente dolorosos. Esta condición se considera una emergencia quirúrgica y los objetivos iniciales del tratamiento son estabilizar al paciente a través de la analgesia, la descompresión cuando es indicada y los cuidados de apoyo (Schumann 2014, Oglesbee 2012, Harcourt-Brown 2007). Con cautela, pero de forma agresiva caliente al paciente hipotérmico.

Fluidoterapia

Utilice la fluidoterapia para tratar el shock cuando esta presente y corregir los desequilibrios de fluidos y electrolitos. Los fluidos subcutáneos pueden ser suficientes para los conejos en etapas tempranas de la enfermedad, pero la colocación de un catéter intravenoso es a menudo indicada (Oglesbee 2012).

Analgesia

La buprenorfina (0.02-0.05 mg/kg SC, IV cada 6-12 horas) es una opción popular para controlar el dolor (Oglesbee 2012). Aunque existe la posibilidad que los opioides reduzcan la motilidad gastrointestinal, esto se observa con poca frecuencia en la mayoría de los mamíferos exóticos de compañía (Ritzman 2014). Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) como el meloxicam deben administrarse únicamente a pacientes bien hidratados. Además, el uso de un AINE como un medicamento pre-anestésico en el pequeño mamífero críticamente enfermo (en el que no se monitorea la presión arterial) es un poco controversial (Ritzman 2014).

Descompresión

La intubación orogástrica está indicada para descomprimir el estómago moderada o severamente distendido (Huynh 2013, Harcourt-Brown TR 2007, Bourne). Hay varias posibles complicaciones. Si el conejo mastica el tubo, puede inhalar o tragarse un cuerpo extraño. También es posible traumatizar la laringe o incluso pasar el tubo en la tráquea causando dificultades respiratorias o neumonía por aspiración (Varga 2014, Bourne).

A pesar de la dificultad de la intubación endotraqueal en los conejos anestesiados, es sorprendentemente fácil pasar una sonda gástrica en la tráquea. La selección de un tubo grande ayuda a impedir que esto suceda … -Molly Varga, Libro de Medicina de Conejos (2014)

Equipo necesario (Bourne):

  • Catéter de goma roja 16 o 18 Fr – fenestraciones adicionales pueden ser necesarias para permitir el paso de mayores volúmenes.
  • Mordaza o espéculo para prevenir que el conejo mastique el tubo, como una pieza de madera con un agujero perforado a través de la mitad.

    El tubo se puede pasar … sin usar una mordaza, si la boca se mantiene cerrada con cuidado para que el conejo no pueda masticar –TR Harcourt-Brown (2007)

  • Lubricante soluble en agua
  • Jeringa
  • ± Llave de paso de tres vías
  • ± Sedación o anestesia general inhalante – Los pacientes pueden estar moribundos pero pueden ser sedados (midazolam 0.5-1.0 mg/kg IM, IV) o anestesiados con isoflurano o sevoflurano, según sea necesario. Idealmente, un tubo endotraqueal debe estar en su lugar durante el procedimiento.

Para pasar una sonda orogástrica, coloque al paciente anestesiado o moribundo en decúbito lateral izquierdo. Mantenga a los otros pacientes en decúbito esternal. Mida la distancia desde la nariz hasta la última costilla (distancia al estómago), a continuación marque y lubrique el tubo. Coloque la mordaza en el diastema y pase el tubo sobre la lengua hacia el esófago. Se debe utilizar una fuerza mínima para pasar el tubo, aunque una ligera resistencia se puede apreciar a media que el tubo pasa a través del esfínter esofágico inferior (Harcourt-Brown TR 2007). Después de colocar el tubo, observe la respiración durante unos segundos y evalúe el color de las mucosas.

Una vez que el tubo está en el estómago, la alta presión intragástrica puede forzar un poco de gas o líquido fuera del estómago, sin embargo para descomprimir aún más el estómago se requiere de un suave masaje. Aunque el tubo se puede obstruir, elimine la mayor cantidad posible de líquido y gas. Los casos difíciles pueden requerir de una aspiración leve y retropulsión intermitente (Harcourt-Brown TR 2007). Después, retire suavemente el tubo a menos que el conejo vaya a ir de inmediato a cirugía (Varga 2014, Oglesbee 2012, Bourne).
La intubación nasogástrica para aliviar la distención con gas también ha sido descrita (Huynh 2013). Aunque tentadora, la trocarización percutánea no es recomendable ya que hay un riesgo significativo de ruptura gástrica (Oglesbee 2012).

Monitoreo

Se debe monitorear de cerca a los conejos que recibieron atención de apoyo y descompresión (Tabla 2). Dependiendo de la causa subyacente de la obstrucción, es posible que el bloqueo se resuelva solamente con el tratamiento médico (Oglesbee 2012, Meredith 2008). Palpe el abdomen y ausculte los sonidos intestinales con frecuencia. Repita las radiografías según sea necesario para ver si los cambios en los patrones de gas sugieren movimiento del tracto gastrointestinal y observe al paciente de cerca para monitorear la producción de bolas fecales formadas, idealmente en cantidades moderadas a grandes (Ritzman 2014).

Tabla 2. Parámetros para monitorear en el conejo con obstrucción gastrointestinal
  • Palpación abdominal
  • Sonidos intestinales (borborigmos)
  • Radiografías seriadas
  • Producción de materia fecal

A medida que los signos clínicos mejoran, el conejo debe empezar a comer, beber y parecer más cómodo. Si la condición no se ha resuelto dentro de un período corto de tiempo, la intervención quirúrgica está indicada. Un período de seguimiento de aproximadamente 2-6 horas puede ser apropiado cuando la condición clínica lo permite.

Manejo del caso

Cirugía

Si la obstrucción no se mueve en base a los signos clínicos y radiografías seriadas, el caso se convierte en un caso quirúrgico y se debe realizar una laparotomía exploratoria. Como regla general, los conejos no toleran la cirugía gastrointestinal tan bien como lo hacen otras especies y las altas tasas de complicaciones de hasta el 50% han sido descritas (Harcourt-Brown FM 2007). Muchos pacientes mueren durante la cirugía o dentro de las 48 horas después de la cirugía como resultado de peritonitis, endotoxemia, insuficiencia renal aguda y/o estasis gastrointestinal grave postoperatoria (Oglesbee 2012).

El abdomen se abre cuidadosamente con una incisión en la línea media desde el esternón hasta el ombligo. Inspeccione el espacio retroperitoneal por evidencia de fluido e ingesta, lo que puede indicar una peritonitis o ruptura gástrica. Palpe suavemente el estómago para detectar la presencia de materiales extraños (Harcourt-Brown TR 2007). Una obstrucción intestinal a menudo se puede identificar siguiendo los segmentos intestinales llenos de gas hasta la obstrucción (Varga 2014). Recuerde que el duodeno proximal es el sitio más común de obstrucción. Inspeccione cuidadosamente el sitio de la obstrucción por evidencia de desvitalización o cualquier patología que podría aumentar el riesgo de obstrucción (Harcourt-Brown TR 2007). Cuando se identifica un cuerpo extraño intestinal, manipule suavemente el material hasta el estómago cuando sea posible. La gastrotomía se tolera mejor y tiene un menor riesgo de complicaciones postoperatorias (Oglesbee 2012). La pared del tracto intestinal del conejo es relativamente delgada y posee un mayor riesgo de estenosis, fugas o íleo cuando se realiza una enterotomía en comparación con una gastrotomía (Harcourt-Brown FM 2007). Alternativamente, un cuerpo extraño más distal puede ser manipulado cuidadosamente a través de la válvula ileocólica hasta el intestino grueso (Harcourt-Brown TR 2007). Si una enterotomía es necesaria, con cuidado realice una incisión en el borde anti-mesentérico distal al cuerpo extraño y cierre la incisión con sutura monofilamento fina (4-0 a 6-0). Revise cuidadosamente el sitio de la enterotomía por fugas. La omentalización por lo general no es posible debido al omento relativamente pequeño del conejo (Varga 2014, Harcourt-Brown TR 2007). Si no se encuentra ningún cuerpo extraño gastrointestinal, explore el abdomen por evidencia de otras posibles causas como la neoplasia, abscesos o adherencias.

Los conejos son propensos a desarrollar adherencias post-quirúrgicas así que considere el uso de verapamilo (200 mg/kg PO cada 8 horas para un total de 9 dosis) o carboximetilcelulosa para minimizar el riesgo (Meredith 2008).

Período post-operatorio

Continúe la atención de apoyo después de la cirugía incluyendo el apoyo nutricional, la fluidoterapia y el control del dolor (Oglesbee 2012). El meloxicam puede ser utilizado en el paciente estable e hidratado cuando empieza a comer (Ritzman 2014). Los medicamentos procinéticos tales como la metoclopramida (0.5 mg/kg PO, SC, IM cada 6-8 horas), cisaprida (0.5 mg/kg PO cada 8-12 horas) y la ranitidina (2-5 mg/kg PO cada 12 horas) también se utilizan con frecuencia (Ritzman 2014, Oglesbee 2012, Hedley 2011). La cisaprida es más potente, con una actividad procinética más amplia que la metoclopramida, sin embargo, el fabricante ha colocado voluntariamente la cisaprida bajo un programa de acceso limitado como resultado de arritmias y muertes reportadas en pacientes humanos. Esta droga se debe obtener para los pacientes veterinarios a través de farmacias de formulas magistrales veterinarias en los Estados Unidos (Ritzman 2014). En el Reino Unido, el acceso a la cisaprida requiere de un Certificado de Tratamiento Especial de la Dirección de Medicamentos Veterinarios (Hedley 2011). Recientemente la domperidona (0.5 mg/kg PO cada 12 horas) ha demostrado promesa como procinético en los conejos (Hedley 2011), sin embargo, como la cisaprida esta droga se ha asociado con un mayor riesgo de muerte cardíaca en pacientes humanos (Hondeghem 2013).

Recomendaciones para el cuidado en el hogar

Pida a los dueños que observen el apetito del paciente, la actitud, la actividad y la producción de materia fecal. La anorexia, ausencia de excrementos fecales, diarrea, sangre o moco en las heces, movimiento limitado o resistencia a moverse, sonidos abdominales líquidos y/o distensión o dolor abdominal, son todos motivo de alarma. El conejo debe ser evaluado tan pronto como sea posible si se observa alguno de estos signos (Ritzman 2014).

Si la cirugía no es posible…

Si la cirugía no es posible por razones financieras o clínicas, Schumann (2014) ha descrito el tratamiento médico éxitoso de los casos de dilatación gástrica (diagnosticada a través de los signos clínicos y radiografías) con una combinación de fármacos procinéticos (metoclopramida 0.5 mg/kg SC cada 8 horas), analgésicos (metamizol 50 mg/kg SC cada 8 horas) y fluidos cristaloides (25 ml/kg más déficits SC cada 12 horas). Después de 30-60 minutos de estabilización, se les proporciona a los animales apoyo nutricional y se suministra calor adicional según sea necesario. El tratamiento médico fue exitoso en 130 casos (89%), con un tiempo promedio de tratamiento de 3 días. Por razones obvias, los procinéticos son generalmente contraindicados antes de la cirugía y el riesgo que implica esta decisión clínica se debe discutir a fondo con el dueño (Meredith 2008). Cualquier retraso antes de la cirugía reduce en general la posibilidad de supervivencia (Schumann 2014).

Prognosis

Hay una buena posibilidad de recuperación cuando la obstrucción gastrointestinal se diagnostica temprano, sin embargo, a medida que la condición progresa el conejo se deteriora rápidamente y por lo tanto el pronóstico suele ser reservado (Oglesbee 2012).

Prevención

Revise la dieta del conejo, especialmente los niveles de fibra en la dieta. La dieta del conejo adulto mascota debe maximizar el heno y minimizar el pienso. Peinar al conejo regularmente también puede reducir el riesgo de obstrucción y algunos veterinarios recomiendan el corte de pelo regular en las razas de pelo largo, particularmente en los conejos que han sufrido de distensión abdominal (Schumann 2014). Si la obstrucción gastrointestinal vuelve a ocurrir, más diagnósticos como la ecografía o radiografía de contraste se deben realizar para buscar defectos mecánicos subyacentes como la neoplasia.

Resumen

La dilatación gástrica y la obstrucción gastrointestinal son condiciones agudas y potencialmente mortales en los conejos comúnmente causadas por una obstrucción con bolas de pelo comprimido. La presentación y los signos clínicos de la enfermedad gastrointestinal en los conejos son a menudo no específicos y esta condición de emergencia a veces puede ser difícil de distinguir de la enfermedad no obstructiva o íleo gastrointestinal. Las pruebas de laboratorio, que es bueno tener antes de la cirugía, no siempre son útiles para distinguir la estasis de la obstrucción, aunque la hiperglicemia severa puede ser sugestiva. Afortunadamente, el aspecto radiográfico de un conejo con obstrucción gastrointestinal aguda difiere mucho de la de un conejo normal o un conejo con hipomotilidad gastrointestinal. Radiográficamente, el estómago se llena con gas y/o fluido e ingesta con la obstrucción del tracto gastrointestinal superior. Segmentos dilatados del intestino también pueden ser visibles proximal a la obstrucción. La cirugía generalmente se considera el tratamiento de elección.

Referencias