Guía para la Colocación de Tubos de Esofagostomía en Quelonios

Puntos clave

  • El manejo de quelonios enfermos o anoréxicos a menudo requiere de medicación oral y la alimentación por sonda con el fin de ofrecer un tratamiento eficaz, mantener el equilibrio de energía, aumentar el estado nutricional y reemplazar las pérdidas de líquido.
  • Puede ser extremadamente difícil administrar medicamentos orales a los quelonios. El uso repetido de tubos de alimentación rígidos puede provocar heridas a la orofaringe y el esófago, así como ser altamente estresante para los pacientes debilitados.
  • La colocación quirúrgica de un tubo de esofagostomía es una herramienta eficaz en el tratamiento y rehabilitación de los quelonios que sufren de anorexia y enfermedades crónicas, permitiendo al personal veterinario y los propietarios la capacidad para administrar medicamentos orales y dietas líquidas con una mínima intervención.
  • Los tubos de esofagostomía pueden permanecer en su lugar hasta que el animal reanude la alimentación por si mismo o cuando no necesite medicamentos orales

Introducción

Las tortugas terrestres y acuáticas con frecuencia se encuentran en un estado de anorexia al ser traídas a la clínica. La anorexia puede estar asociada con enfermedad aguda o crónica. Es esencial para la recuperación, identificar la causa subyacente de la anorexia y contrarrestar los procesos catabólicos. La fluidoterapia y el apoyo nutricional son los pilares de la terapia en muchos casos. Junto con la alimentación suplementaria, se puede requerir una variedad de medicamentos por vía oral, sin embargo, esto puede ser difícil de lograr porque los quelonios son reacios a permitir la manipulación de la cabeza o abertura de la boca (Figura 1). Intervenciones repetidas de alimentación y medicación asistida también son estresantes y pueden traumatizar el epitelio del esófago.

La colocación de un tubo de esofagostomía en esta tortuga mordedora

Figura 1. La colocación de un tubo de esofagostomía en esta tortuga mordedora (Chelydra serpentina) ayuda a reducir el estrés del paciente al tiempo que facilita la entrega de nutrientes y medicamentos. Crédito de la foto: Centro de Vida Silvestre; Cabo Neddick, Maine. Haga clic en la imagen para ampliar.

El uso de tubos de esofagostomía permite la administración de medicamentos por vía oral y el apoyo nutricional fundamental, al tiempo que reduce al mínimo el estrés y el riesgo de daño al esófago asociado con la alimentación por sonda rígida de forma repetida. Los tubos de esofagostomía son muy bien tolerados y el paciente puede incluso comer normalmente con el tubo en su lugar. Los pacientes pueden ser dados de alta para ser medicados y alimentados en casa hasta que han superado la enfermedad y han comenzado a comer por su propia cuenta. Una vez que el paciente se ha recuperado totalmente, el tubo se puede retirar fácilmente en la clínica y el lugar de la cirugía se cura bien por segunda intención en la mayoría de los casos.

Indicaciones

Se recomienda la colocación de un tubo de esofagostomía en cualquier quelonio que requiere tratamientos orales repetidos, tales como apoyo nutricional o medicamentos orales, durante más de 2 semanas o para aquellos en los que es difícil administrar tratamientos orales debido a su temperamento o fuerza física. En la mayoría de los casos donde se requiere apoyo nutricional o medicamentos orales, un tubo de esofagostomía debe ser considerado y en algunos casos incluso por períodos de tiempo cortos.

Complicaciones potenciales

Los riesgos quirúrgicos incluyen el daño iatrogénico a las estructuras en el cuello, especialmente la vena yugular y la arteria carótida. La infección del sitio quirúrgico ocurre raramente cuando se monitorea y se limpia el sitio apropiadamente. Las especies acuáticas pueden necesitar ser dejadas por fuera del agua durante el tratamiento ya que la probabilidad de infección puede ser mayor si el sitio quirúrgico está en contacto permanente con el agua. El riesgo anestésico debe ser considerado y los protocolos apropiados se deben utilizar en base a cada caso. Por último, si el tubo no está asegurado correctamente, es posible que el tubo pueda ser removido por el paciente.

Equipo

La mayoría del equipo necesario para la colocación del tubo de esofagostomía se encuentra presente comúnmente en la mayoría de las clínicas veterinarias (Figura 2):

  • Lavado antiséptico (povidona yodada)
  • Tubo de alimentación suave o catéter de diámetro apropiado para mantener la comodidad del paciente y permitir el paso fácil de la fórmula*
  • Llave de paso de tres vías (opcional)
  • Marcador permanente no-tóxico
  • Material de vendaje/cinta auto-adhesiva (p. ej. Elastoplast o similar). Coloque un pedazo de cinta en forma de mariposa alrededor del tubo para asegurarlo a la piel. Otro pedazo de cinta se utiliza para fijar el tubo al caparazón.
  • Pinzas de disección con garra (Brown Adson)
  • Porta-agujas
  • Pinza larga y curva de tamaño apropiado, generalmente 10-15 cm (4-6 pulgadas)
  • Bisturí (tamaño 11 o 15)
  • Sutura no absorbible con aguja de punta triangular
Equipo necesario para la colocación de un tubo de esofagostomía

Figura 2. Equipo necesario para la colocación de un tubo de esofagostomía. Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar

* Una variedad de tubos pueden ser utilizados para la colocación del tubo de esofagostomía que van desde los tubos de alimentación nasogástrica, a los catéteres de goma roja hasta los tubos de plástico no médicos. El diámetro del tubo debe ser 30% a 50% el diámetro del esófago, con el fin de no obstruirlo fácilmente con la fórmula si es demasiado estrecho y al mismo tiempo no ocupar demasiado espacio en el lumen esofágico lo cual puede impedir la alimentación voluntaria. El volumen del tubo también debería ser predeterminado de modo que se conoce el volumen exacto utilizado para vaciar los contenidos del tubo.

Instrucciones paso a paso

Seleccione un plan anestésico y analgésico que permita una buena sujeción y evite el movimiento excesivo. La restricción manual y la anestesia local son a menudo suficiente para permitir la colocación de un tubo de esofagostomía en pacientes muy débiles que se considerarían un alto riesgo anestésico. Algunos pacientes pueden requerir sedación o anestesia general. Protocolos anestésicos específicos están más allá del alcance de este artículo, pero se deben considerar con cuidado en base a cada caso (Eatwell, 2010, Wright 2008, Mader 2006).

Primero, mida el catéter desde el borde craneal del plastrón a la unión de los escudos pectorales y abdominales y marque la distancia con un marcador permanente (Figura 3).

Mida el catéter desde el borde craneal del plastrón (flecha)

Figura 3. Mida el catéter desde el borde craneal del plastrón (flecha) hasta la unión de los escudos pectorales (4) y abdominales (5). Crédito de la foto: Shyamal vía Wikimedia Commons.

Aunque la esofagostomía se puede realizar en el cuello lateral izquierdo o derecho, puede ser más seguro y más fácil hacer la incisión en el lado izquierdo del cuello. La vena yugular derecha tiende a ser más grande que la yugular izquierda en los quelonios (Mader 2006). También puede ser más fácil redirigir el catéter de vuelta al esófago desde el lado izquierdo después de pasar el tubo a través de la incisión, ya que el esófago desciende por el lado derecho del cuello.

Sujete al paciente en decúbito lateral con la cabeza extendida manualmente. Asépticamente prepare el sitio quirúrgico con povidona yodada diluida al 1%. Abra la boca y pase las pinzas hemostáticas curvas cerradas hacia el esófago. Empuje las pinzas lateralmente, lo cual hace levantar la piel en el medio del cuello caudolateral (Figura 4). Siempre que sea posible, visualice y evite la vena yugular que se encuentra en el aspecto dorsolateral del cuello y la arteria carótida que se encuentra en el aspecto ventrolateral (Figura 5).

Las pinzas hemostáticas curvas se introducen en la boca y el esófago levantando la piel en el en el aspecto caudolateral del cuello para la incisión

Figura 4. Las pinzas hemostáticas curvas se introducen en la boca y el esófago levantando la piel en el en el aspecto caudolateral del cuello para la incisión. Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

Se debe tener cuidado para visualizar y evitar la vena yugular en el aspecto dorsolateral del cuello (azul) y la arteria carótida en el aspecto ventrolateral del cuello (rojo)

Figura 5. Se debe tener cuidado para visualizar y evitar la vena yugular en el aspecto dorsolateral del cuello (azul) y la arteria carótida en el aspecto ventrolateral del cuello (rojo). Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

Once the tip of the hemostats is visible below the skin, make a small horizontal incision over the tip of the closed hemostats, just small enough to allow the end of the instrument to protrude through the esophageal wall and skin (Fig 6).

Una incisión horizontal en la piel permite que la punta de las pinzas hemostáticas pasen a través de la pared del esófago y la piel para agarrar el extremo del catéter de alimentación

Figura 6. Una incisión horizontal en la piel permite que la punta de las pinzas hemostáticas pasen a través de la pared del esófago y la piel para agarrar el extremo del catéter de alimentación. Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

Una vez que la punta de las pinzas hemostáticas es visible por debajo de la piel, haga una pequeña incisión horizontal sobre la punta de las pinzas hemostáticas cerradas, lo suficientemente pequeña para permitir que el extremo del instrumento sobresalga a través de la pared del esófago y la piel (Figura 6).

El tubo de alimentación está asegurado con las pinzas hemostáticas listo para ser halado a través de la incisión

Figura 7. El tubo de alimentación está asegurado con las pinzas hemostáticas listo para ser halado a través de la incisión. Nota: Idealmente la punta del tubo debe colocarse de forma paralela con los extremos de la pinza (no se muestra aquí). Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

El tubo de alimentación se hala a través de la incisión y a través de la boca abierta

Figura 8. El tubo de alimentación se hala a través de la incisión y a través de la boca abierta. Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

Invierta el agarre del extremo del catéter de alimentación y guie el tubo hacia el esófago. Cuidadosamente dirija el tubo hacia el estómago hasta que la marca en el tubo esté a nivel con la incisión de la piel (Figura 9, Figura 10).

Después de redirigir el extremo del tubo hacia la boca y el esófago, el tubo se alimenta con cuidado hacia el estómago

Figura 9. Después de redirigir el extremo del tubo hacia la boca y el esófago, el tubo se alimenta con cuidado hacia el estómago. Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

Detener el tubo de alimentación en la marca pre-medida, debe garantizar que el extremo del tubo se encuentre dentro del estómago

Figura 10. Detener el tubo de alimentación en la marca pre-medida, debe garantizar que el extremo del tubo se encuentre dentro del estómago. Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

Suture el tubo a la piel superficial del cuello utilizando una cinta en forma de mariposa. La forma más efectiva de asegurar el tubo es colocando una sutura en la piel alrededor del tubo seguida por una sutura de sandalia romana que puede o no incorporar la cinta (Figura 11).

Secure the esophagostomy tube using a Chinese finger-trap suture

Figura 11. Asegure el tubo de esofagostomía usando una sutura de sandalia romana que incorpore o no la cinta en forma de mariposa. Crédito de la foto: Centro de Vida Silvestre; Cabo Neddick, Maine. Haga clic en la imagen para ampliar.

Una vez que el tubo ha sido asegurado, adhiera el tubo al caparazón con cinta, resina epoxy, acrílico dental u otros adhesivos removibles. Es importante arquear el tubo por encima de la cabeza hacia el lado contralateral del caparazón, evitando la creación de un aro que permitiría al animal tirar hacia fuera el tubo con la extremidad anterior (Figura 12).

Dirigir el tubo sobre la cabeza hacia el lado contralateral del caparazón previene la formación de un aro o bucle, que la tortuga podría utilizar para sacar el tubo con la extremidad anterior

Figura 12. Dirigir el tubo sobre la cabeza hacia el lado contralateral del caparazón previene la formación de un aro o bucle, que la tortuga podría utilizar para sacar el tubo con la extremidad anterior. Nota: Asegúrese de tapar el tubo para evitar el flujo de aire innecesario hacia el estómago. Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

Si el tubo es muy largo se puede cortar y una llave de paso de tres vías se puede utilizar para sellar el extremo. De lo contrario, organice el tubo de alimentación alrededor del caparazón y asegúrelo con cinta (Figura 13). Sea cual sea el método que se utilice, es vital que el tubo permanezca sellado en todo momento, excepto cuando está en uso.

El tubo se fija en el caparazón con cinta resistente, se irriga con agua tibia y se sella con la tapa adjunta

Figura 13. El tubo se fija en el caparazón con cinta resistente, se irriga con agua tibia y se sella con la tapa adjunta. Alternativamente se puede cortar el tubo a la longitud deseada y después se sella con una llave de paso de tres vías. Crédito de la foto: Sean McCormack. Haga clic en la imagen para ampliar.

Una vez en su lugar, se pueden obtener radiografías para determinar la ubicación del extremo del tubo en el estómago. Es importante en esta etapa irrigar el tubo con agua tibia y cerrar el extremo.

Volumen y frecuencia de alimentación

Al comenzar a alimentar a un quelonio anoréxico, es importante que se restablezca el equilibrio de líquidos y electrolitos, lo cual inicialmente puede requerir el uso de líquidos por vía intravenosa o subcutánea. Además de la provisión de nutrientes, el tubo de esofagostomía también se puede utilizar para proporcionar fluidos y electrolitos. Una regla básica para calcular el volumen al alimentar quelonios es 1% a 2% del peso corporal cada 24 horas. Stahl (2006) sugiere que el volumen estimado del estómago en los reptiles es el 2% del peso corporal o 20 ml/kg, sin embargo, debe tenerse gran cuidado de no alimentar a estos pacientes demasiado en poco tiempo ya que esto puede conllevar a problemas. Al igual que en todos los pacientes veterinarios, la alimentación debe basarse en los requerimientos de energía calculados.

Sobrealimentar pacientes crónicamente anoréxicos puede conducir a hipopotasemia e hipofosfatemia, los cuales pueden ser fatales. Cuando alimentos ricos en calorías son administrados después de períodos de inanición, el aumento notable en los niveles de insulina hace que la glucosa y los electrolitos entren en las células lo que resulta en estos desequilibrios. Esto sugiere que los reptiles pueden ser susceptibles a los cambios comparables al síndrome de realimentación que se observan en los pacientes anoréxicos humanos (da Silva et al 1990 ). Por lo tanto, los reptiles crónicamente anoréxicos deben ser alimentados no más del 50% de sus necesidades calóricas hasta que estén bien hidratados, los desequilibrios electrolíticos se han corregido y cuando están más alertas y activos (Mader 2006). Aumentos incrementales de 10% a 50% del volumen alimentado pueden realizarse gradualmente durante varios días una vez que el paciente está mostrando signos de recuperación. Se recomienda monitorear la glucosa y electrolitos durante este tiempo ya que los niveles plasmáticos clásicamente caen apresuradamente. La mayoría de fórmulas y dietas de recuperación de buena calidad, proporcionan información detallada sobre cómo preparar las dietas y calcular las necesidades de energía de acuerdo con la densidad de calorías del producto en cuestión. Se recomienda comenzar con pequeños volúmenes de 5-7 ml/kg de fórmula diluida y aumentar gradualmente a medida que el animal se recupera (Stahl 2006).

Cuando se utiliza el tubo, se recomienda la administración lenta de la fórmula de alimentación. Los medicamentos orales deben ser administrados primero, seguidos por la fórmula. Después, un volumen adecuado de agua caliente debe ser utilizado para vaciar el contenido del tubo y así evitar obstrucciones antes de sellarlo nuevamente. Esto asegura la funcionalidad a largo plazo del tubo, el cual puede ser mantenido en su lugar por varios meses si es necesario con un riesgo mínimo de complicaciones.

Si se encuentra una obstrucción durante la alimentación, aspire lentamente antes de tratar de aplicar presión positiva en la jeringa de alimentación de nuevo. El lavado y aspiración con agua tibia por lo general es eficaz si la fórmula de alimentación ha causado un bloqueo.

Monitoreo

Es de vital importancia vigilar periódicamente el sitio quirúrgico para detectar signos de inflamación o infección. El sitio debe ser limpiado diariamente con povidona yodada diluida por la duración de la colocación del tubo.
Monitorear la ganancia de peso y la producción de materia fecal también es muy importante para determinar la duración del uso del tubo.
El tubo puede ser retirado una vez que el animal recupera su apetito y demuestra auto-alimentación durante al menos 1-2 semanas. Normalmente no se necesita cerrar la herida de forma primaria y esta se cura por segunda intención a lo largo de varios días.

Conclusión

El uso de tubos de esofagostomía en quelonios crónicamente anoréxicos es una herramienta extremadamente valiosa para el veterinario mejorar el bienestar y el pronóstico para la recuperación. Es un procedimiento relativamente simple pero muy eficaz, que puede mejorar drásticamente las posibilidades de recuperación, así como permitir del cuidado por parte del dueño en la casa.

Referencias