Un guide pour la mise en place d’une sonde d’oesophagostomie chez les chéloniens

Points clés

  • La gestion des chéloniens malades ou anorexiques nécessite souvent des médicaments oraux et l’alimentation par une sonde afin de fournir un traitement efficace, de maintenir l’équilibre énergétique, de stimuler l’état nutritionnel et de remplacer les pertes liquidiennes.
  • Il peut être extrêmement difficile à administrer des médicaments par voie orale chez les chéloniens. L’utilisation répétée de tubes rigides d’alimentation peut entraîner des dommages au niveau de l’oropharynx et de l’oesophage, et être très stressant chez ces patients affaiblis.
  • La mise en place chirurgicale d’une sonde d’œsophagostomie est efficace dans le traitement et la réhabilitation des chéloniens souffrant d’anorexie et de maladie chronique, permettant au personnel vétérinaire et aux propriétaires d’administrer des médicaments par voie orale et des régimes alimentaires liquides en minimisant les manipulations.
  • Les sondes d’œsophagostomie peuvent rester en place jusqu’à ce que l’animal reprenne un appétit spontané ou ne nécessite plus de médicaments par voie orale.

Introduction

Les tortues terrestres et les tortues aquatiques sont souvent présentées anorexiques chez le vétérinaire. L’anorexie peut être associée à une maladie aiguë ou chronique. Il est essentiel pour la récupération d’identifier la cause sous-jacente de l’anorexie et de contrer les processus cataboliques. La thérapie liquidienne et le soutien nutritionnel sont les piliers de la thérapie dans de nombreux cas. En plus d’une alimentation de soutien, divers médicaments oraux peuvent être nécessaire. Cela peut être difficile à réaliser parce que les chéloniens sont réticents aux manipulations de leur tête ou à l’ouverture de leur bouche (figure 1). Des gavages et des administrations médicamenteuses répétés peuvent être stressants et traumatiser la muqueuse oesophagienne.

La mise en place d’une sonde d’oesophagostomie chez une tortue serpentine

Figure 1. La mise en place d’une sonde d’oesophagostomie chez une tortue serpentine (Chelydra serpentina) réduit le stress du patient, tout en facilitant l’administration d’aliments et de médicaments. Crédit photo: Center for Wildlife; Cape Neddick, Maine. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

L’utilisation de sondes d’œsophagostomie permet l’administration de médicaments par voie orale et un soutien nutritionnel essentiel tout en minimisant le stress et le risque de traumatisme oesophagien associés des gavages répétés avec des sondes rigides. Les sondes d’œsophagostomie sont très bien tolérées et le patient peut même manger normalement avec sa sonde. Ces patients peuvent sortir de l’hôpital pour recevoir leur traitement et nourris à domicile jusqu’à leur guérison et une reprise d’appétit spontané. Une fois que le patient a complètement récupéré, la sonde est facilement retirée à la clinique et le site chirurgical guérit par deuxième intention dans la plupart des cas.

Indications

La mise en place de sondes d’œsophagostomie est recommandée pour tout patient qui nécessite des traitements oraux répétés, tels qu’un soutien nutritionnel ou un traitement médicamenteux par voie orale, pendant plus de 2 semaines ou pour ceux pour lesquels il est difficile d’administrer des traitements oraux en raison du tempérament ou de la force physique. Dans la plupart des cas où un soutien nutritionnel ou un traitement médicamenteux oral sont nécessaires, une sonde d’oesophagostomie doit être envisagée et dans certains cas pour des périodes encore plus courtes.

Les complications potentielles

Les risques chirurgicaux de mise en place d’une sonde d’œsophagostomie sont des dommages iatrogènes aux structures du cou, et plus particulièrement à la veine et à l’artère carotide jugulaire. Les infections au site chirurgical est rare lorsque une surveillance et un nettoyage approprié du site sont effectués. Les espèces de tortues aquatiques doivent être maintenues au sec lors de leur traitement via la sonde car le risque d’infection peut être plus élevé si le site chirurgical est en contact permanent avec l’eau. Le risque anesthésique doit être envisagé et les protocoles appropriés et décidés sur la base de chaque individu. Enfin, si la sonde est fixée de manière incorrecte, il est possible que celle-ci se retire.

Matériel

La plupart du matériel nécessaire pour la mise en place d’une sonde d’œsophagostomie est généralement présent dans la plupart des cliniques vétérinaires (figure 2):

  • Préparation aseptique du site chirurgical (à l’aide de povidone iodée)
  • Une sonde souple ou un cathéter d’un diamètre approprié pour conserver le confort du patient et de permettre une administration aisée de l’aliment de gavage*
  • Un robinet à trois voies (facultatif)
  • Un marqueur indélébile non-toxique
  • Une bande adhésive médicale (par exemple Elastoplast ou équivalent) pour faire des ailettes destinées à la fixation de la sonde sur la peau et la fixer sur la carapace
  • Une paire de pince à dents de souris ou d’Adson Brown
  • Un porte-aiguilles
  • Une pince hémostatique courbe d’une longueur appropriée pour la taille du patient, généralement 10-15 cm
  • Lame de bistouri (taille 11 ou 15)
  • Du fil non résorbable sur une aiguille à section triangulaire
Matériel nécessaire pour la mise en place d’une sonde d’œsophagostomie

Figure 2. Matériel nécessaire pour la mise en place d’une sonde d’œsophagostomie. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

* Une variété de sondes peut être utilisée matériel nécessaire pour la mise en place d’une sonde d’œsophagostomie, allant de sondes d’alimentation nasogastriques à des cathéters en caoutchouc rouge ou des sondes plastiques non médicales. Le diamètre du tube ne devrait pas être supérieure à 30% à 50% du diamètre de l’œsophage, afin de prévenir toute obstruction de la sonde si celle-ci est très fine, et pour éviter d’occuper toute la lumière oesophagienne qui empêcherait une prise alimentaire volontaire. Le volume de la sonde doit également être prédéterminé afin de connaître le volume exact utilisé pour la vider.

Les instructions étape par étape

Choisissez un protocole anesthésique et une analgésie qui permettent un bon maintien et empêche tout mouvement excessif. Une contention manuelle et une anesthésie locale sont souvent suffisantes pour permettre la mise en place d’une sonde d’oesophagostomie chez des patients très faibles présentant un risque anesthésique élevé. Certains patients peuvent avoir besoin d’une sédation ou d’une anesthésie générale. Des protocoles anesthésiques spécifiques ne font pas l’objet de cet article, mais devraient être établis au cas par cas (Eatwell, 2010, Wright 2008, Mader 2006).

Tout d’abord, mesurer préalablement la sonde du bord crânial du plastron à la jonction des écailles pectorale et abdominale et laisser un repère sur la sonde à l’aide d’un marqueur indélébile (figure 3).

Mesurer préalablement la sonde du bord crânial du plastron à la jonction des écailles pectorale (4)et abdominale (5) et laisser un repère sur la sonde à l’aide d’un marqueur indélébile

Figure 3. Mesurer préalablement la sonde du bord crânial du plastron à la jonction des écailles pectorale (4)et abdominale (5) et laisser un repère sur la sonde à l’aide d’un marqueur indélébile. Crédit photo: Shyamal via Wikimedia Commons.

Bien que la sonde d’œsophagostomie puisse être placée sur le côté gauche ou droit du cou, il peut être plus sûr et plus facile de faire l’incision sur le côté gauche du cou. La veine jugulaire droite a tendance à être plus grande que la veine jugulaire gauche chez les chéloniens (Mader, 2006). Il est également plus facile de rediriger la sonde dans l’œsophage à partir du côté gauche après l’avoir tiré à travers l’incision, comme l’oesophage est situé sur la partie inférieure du côté droit du cou.

Maintenez la tortue en décubitus latéral avec la tête étendue manuellement. Réaliser une préparation aseptique du site chirurgical avec de la povidone iodée diluée à un 1%. Ouvrez la bouche et introduire les pinces courbes hémostatiques, mors fermés dans l’œsophage. Poussez latéralement la peau sur le milieu de la portion caudolatérale du cou (figure 4). Autant que possible, visualiser et éviter la veine jugulaire qui se situe dans la partie dorsolatérale et l’artère carotide dans la partie ventrolatérale du cou (figure 5).

La pince courbe hémostatique est introduite dans la bouche et l'œsophage en tendant la peau sur la partie caudolatérale du cou avant de pratiquer l’incision

Figure 4. La pince courbe hémostatique est introduite dans la bouche et l’œsophage en tendant la peau sur la partie caudolatérale du cou avant de pratiquer l’incision. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Care must be taken to avoid the jugular vein carotid artery

Figure 5. Il faut prendre soin de visualiser et d’éviter la veine jugulaire située dans la partie dorsolatérale (en bleu) et l’artère carotide dans la partie ventrolatérale du cou (rouge). Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Une fois l’extrémité de la pince hémostatique visible sous la peau, faire une petite incision horizontale sur la pointe de la pince hémostatique fermée, suffisante pour permettre à l’extrémité de la pince de faire saillie à travers la paroi de l’œsophage et la peau (figure 6).

Une incision cutanée horizontale permet à la pince hémostatique de passer à travers la paroi de l'œsophage et de la peau, ainsi prête à saisir l'extrémité de la sonde d'alimentation

Figure 6. Une incision cutanée horizontale permet à la pince hémostatique de passer à travers la paroi de l’œsophage et de la peau, ainsi prête à saisir l’extrémité de la sonde d’alimentation. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Ouvrir la pince hémostatique et placer l’extrémité du tube d’alimentation dans ses mâchoires parallèlement à la pince hémostatique. Verrouillez la pince hémostatique (figure 7). Tirez ensuite l’extrémité de la sonde à travers l’incision et à tavers la bouche ouverte (figure 8).

La sonde d'alimentation est maintenue dans les mors de la pince hémostatique prête à tirer à travers l'incision

Figure 7. La sonde d’alimentation est maintenue dans les mors de la pince hémostatique prête à tirer à travers l’incision. Remarque: L’extrémité de la sonde doit être idéalement positionnée parallèlement aux extrémités de la pince hémostatique, non représenté ici. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

La sonde d'alimentation est tirée à travers l'incision et la bouche ouverte

Figure 8. La sonde d’alimentation est tirée à travers l’incision et la bouche ouverte. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Inverser l’extrémité de la sonde d’alimentation et la repousser dans l’œsophage. Diriger soigneusement la sonde vers l’estomac jusqu’à ce que le repère sur la sonde soit au niveau de l’incision de la peau (figure 9, 10).

Après avoir redirigé l'extrémité de la sonde dans la bouche et dans l'œsophage, celle-ci est dirigée délicatement vers l'estomac

Figure 9. Après avoir redirigé l’extrémité de la sonde dans la bouche et dans l’œsophage, celle-ci est dirigée délicatement vers l’estomac. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

L’arrêt de la sonde d'alimentation au niveau du repère préalablement réalisé doit permettre u positionnement correct de la sonde dans l'estomac

Figure 10. L’arrêt de la sonde d’alimentation au niveau du repère préalablement réalisé doit permettre u positionnement correct de la sonde dans l’estomac. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Fixer la sonde en utilisant des ailettes afin de les suturer sur la peau du cou. Une suture en lacet chinois est la technique la plus sécurisée (figure 11).

Fixez la sonde d’œsophagostomie à l'aide d'un lacet chinois incorporé dans les ailettes

Figure 11. Fixez la sonde d’œsophagostomie à l’aide d’un lacet chinois incorporé dans les ailettes. Crédit photo: Center for Wildlife; Cape Neddick, Maine. Cliquez sur l’image pour l’agrandir

Une fois que la sonde a été fixée, attacher la sonde à la carapace en utilisant du ruban adhésif, de la résine époxy ou acrylique dentaire, ou d’autres adhésifs provisoires. Il est important de courber la sonde au-dessus de la tête et sur le côté opposé de la carapace, ce qui empêche la création d’une boucle par laquelle l’animal pourrait retirer la sonde avec le membre antérieur (figure 12).

Le positionnement de la sonde,sur la tête et sur le côté controlatéral de la carapace, empêche la formation d'une boucle par laquelle l'animal pourrait retirer la sonde avec le membre antérieur

Figure 12. Le positionnement de la sonde,sur la tête et sur le côté controlatéral de la carapace, empêche la formation d’une boucle par laquelle l’animal pourrait retirer la sonde avec le membre antérieur. Remarque: Veillez à boucher la sonde pour empêcher l’introduction d’air dans l’estomac. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Si la sonde est très longue, elle peut être coupée et un robinet à trois voies mis à son extrémité pour la sceller. Sinon, courber la sonde d’alimentation et fixer-la sur la carapace avec du ruban adhésif (figure 13). Quelle que soit la méthode utilisée, il est vital que la sonde reste scellée en tout temps, sauf lors de son utilisation.

La sonde est maintenue en place sur la carapace avec du ruban adhésif résistant, rincée à l'eau tiède et scellée avec le capuchon, ou bien coupée et scellée avec un robinet à trois voies

Figure 13. La sonde est maintenue en place sur la carapace avec du ruban adhésif résistant, rincée à l’eau tiède et scellée avec le capuchon, ou bien coupée et scellée avec un robinet à trois voies. Crédit photo: Sean McCormack. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Once in place, radiographs can be performed to determine location of the end of the tube in the stomach. It is important to flush the tube with warm water at this stage and close the end.

Volume et la fréquence de l’alimentation

Lorsque vous commencez à nourrir une tortue anorexique, il est important de restaurer l’équilibre hydrique et électrolytique lequel peut initialement nécessiter l’utilisation de fluides intraveineux ou sous-cutanés. En plus de l’administration de nutriments, la sonde peut également être utilisée pour fournir des fluides et des électrolytes. Une règle de base pour calculer le volume de nourriture nécessaire aux chéloniens est de 1% à 2% du poids corporel toutes les 24 heures. Stahl (2006) suggère que le volume de l’estomac chez les reptiles est estimé à 2% du poids corporel ou à 20 ml/kg. Cependant, il est primordial de ne pas nourrir ces patients en quantité excessive et trop vite car cela peut conduire à des problèmes. Comme chez tous les patients, les gavages réguliers doivent être basés sur des besoins énergétiques calculés.

La suralimentation de patients chroniquement anorexiques peut conduire à une hypokaliémie et une hypophosphatémie critiques. Lorsque le patient est nourri avec les aliments riches en calories après une période d’anorexie, cela induit des hausses importantes des niveaux d’insuline responsables de déséquilibres de glucose et d’électrolytes dans les cellules, ce qui suggère que les reptiles pourraient être sensibles à des changements comparables à des syndromes de renutrition observés chez les patients anorexiques humaines (da Silva et al 1990). Les patients reptiles qui ont été chroniquement anorexiques devraient être nourris avec pas plus de 50% de leurs besoins caloriques jusqu’à ce qu’ils soient bien hydratés, qu’on ait corrigé leurs déséquilibres électrolytiques, et qu’ils paraissent plus alerte et actif (Mader 2006). Une augmentation progressive de 10% à 50% du volume de gavage peut être effectuée progressivement sur plusieurs jours, une fois que le patient montre des signes d’amélioration de l’état général. Il est recommandé de surveiller le glucose et les électrolytes pendant cette période car leurs niveaux ont tendance à chuter précipitamment. La plupart des aliments de convalescence de bonne qualité fournissent des informations détaillées sur la façon de préparer les régimes et de calculer les besoins énergétiques en fonction de la densité calorique du produit. Il est recommandé de commencé avec de faibles volumes de 7.5 ml/kg de gavage dilué et d’augmenter progressivement en fonction de la récupération du patient(Stahl, 2006).

Lors de l’utilisation de la sonde, une administration lente de l’aliment est conseillée. Les médicaments oraux doivent administrés en premier suivis par des plus grands volumes de gavage. Ensuite, la sonde doit être rincée avec un volume d’eau tiède pré-mesuré pour éviter des obstructions. Cela garantit la perméabilité de la sonde à long terme, qui peut être maintenue pendant plusieurs mois si nécessaire avec un risque minimal de complications.
Si une obstruction survient lors du gavage, aspirer lentement avant d’essayer d’appliquer une pression positive sur la seringue d’alimentation. Rincer et aspirer à l’eau chaude est habituellement efficace si l’aliment de gavage a provoqué une obstruction.

Suivi

Il est essentiel de surveiller régulièrement le site chirurgical pour des signes d’inflammation ou d’infection. Le site doit être nettoyé tous les jours avec une solution diluée de povidone iodée pendant la durée du placement de la sonde.
Une surveillance de la prise de poids et de la production fécale est également très importante pendant la durée d’utilisation.
La sonde peut être retirée une fois que l’animal retrouve un appétit volontaire pendant au moins 1-2 semaines. Normalement, aucune suture n’est nécessaire et la plaie cicatrise par seconde intention sur plusieurs jours.`

Conclusion

L’utilisation d’une sonde d’œsophagostomie chez les chéloniens malades ou chroniquement anorexiques est un outil extrêmement précieux pour le clinicien en termes d’amélioration du bien-être et de pronostic pour la guérison. Il s ‘agit d’une procédure relativement simple mais très efficace, qui peut considérablement améliorer les chances de guérison ainsi que permettre des soins à domicile par le propriétaire.

Références