L’intubation nasotrachéale chez les lapins

Points clés

  • L’intubation endotrachéale est le gold-standard pour tout patient anesthésié, indépendamment des espèces. L’intubation fournit une voie aérienne sûre et protégée, permettant l’administration non diluée d’agents anesthésiques volatiles et d’oxygène au patient et réduit la pollution environnementale. L’intubation endotrachéale permet également une ventilation en pression positive efficace.
  • L’intubation endotrachéale permet une surveillance précise du dioxyde de carbone en fin d’expiration. La capnographie peut être utilisée pour guider le processus d’intubation ainsi que pour fournir des informations sur les constantes respiratoires et cardiovasculaires pendant la période anesthésique.
  • L’intubation du lapin peut être réalisée en utilisant une technique orotrachéale ou nasotrachéale. Les deux méthodes d’intubation peuvent être difficiles chez le lapin et nécessitent de la patience et de la pratique.
  • L’intubation nasotrachéale peut être l’approche choisie dans un contexte où un accès maximal et une maniabilité sont nécessaires dans la cavité buccale. L’intubation nasotrachéale est également privilégiée lorsqu’un réveil anesthésique prolongé est prévu.
  • L’intubation nasotrachéale devrait être évitée chez les patients présentant des infections respiratoires supérieures connues ou dans des situations où une ou les deux cavités nasales présentent un œdème ou un rétrécissement préexistant.

Introduction

Les lapins, acquis comme animal de compagnie, ont connu une popularité croissante depuis les années 1960. Le recensement le plus récent du USDA des populations de lapins aux États-Unis a été réalisé en 2002. Ces données ont estimé à 5 millions de lapins de compagnie et 2 millions de lapins élevés pour l’industrie de la viande (USDA 2002). Il est probable que ce nombre a augmenté au cours des 15 dernières années.

Au fur et à mesure de l’augmentation du nombre de lapins de compagnie, la demande en soins vétérinaires a également augmenté. De nombreux lapins sont présentés chez les vétérinaires pour une anesthésie nécessaire à la castration, l’ovariohysterectomie, l’exérèse de masse et les soins dentaires.

Les soins anesthésiques fournis aux patients devraient être à la hauteur des normes de soins offertes aux patients plus traditionnels comme les chiens et les chats. Cela inclut l’intubation l’analgésie, la mise en place d’un cathéter intraveineux et une surveillance anesthésique. Historiquement, l’intubation du lapin a été longtemps considéré comme “trop difficile” à sa réalisation et l’anesthésie a souvent été maintenue avec un masque, ce qui ne permet pas le contrôle des voies aériennes, une ventilation en pression positive adéquate ou une surveillance fiable du dioxyde de carbone expiré (ETCO2). L’utilisation d’une anesthésie par inhalation via un masque anesthésique peut augmenter considérablement l’exposition aux gaz résiduels pour le personnel soignant mais peut également provoquer une dilution de l’anesthésie administrée si l’air ambiant est aspiré dans le masque.

Indications

Idéalement, tout patient soumis à une anesthésie devrait être intubé. L’intubation nasotrachéale peut être indiquée dans les cas où l’os maxillaire, l’os mandibulaire ou la cavité buccale sont la principale zone d’intérêt. L’intubation nasotrachéale peut être préférée dans les cas d’infection buccale, d’abcès oral ou de spicules dentaires qui empêcherait le passage d’un sonde orotrachéale (Fig 1, Fig 2). L’intubation nasotrachéale peut également être utile dans les situations où un animal doit être repositionné à plusieurs reprises car il peut être plus facile de sécuriser le tube nasotrachéal.

Vue endoscopique d'un lapin avec un abcès dentaire de taille importante et un matériel purulent dans la cavité buccale

Figure 1. Vue endoscopique d’un lapin avec un abcès dentaire de taille importante et un matériel purulent dans la cavité buccale. Crédit photo : Katrina Lafferty. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

 

Endoscopic view of a rabbit with dental overgrowth that could hinder orotracheal intubation

Figure 2. Vue endoscopique d’un lapin avec un spicule dentaire qui pourrait entraver l’intubation orotrachéale. Crédit photo : Katrina Lafferty. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Complications potentielles

Les complications sont principalement associées à une intubation nasotrachéale traumatique. Les tentatives répétées peuvent endommager les cornets nasaux et les tissus mous, ce qui entraîne un œdème et une obstruction potentielle des cavités nasales. Comme les lapins sont des respirateurs nasaux stricts, l’obstruction d’une ou des deux cavités nasales peut entraîner une détresse respiratoire. Il est déconseillé de placer une sonde nasotrachéale chez un lapin présentant une infection du haut appareil respiratoire ou présentant un cornage nasal. La mise en place d’une une sonde nasotrachéale peut introduire des bactéries le long des voies respiratoires. Bien qu’il y ait peu de preuves pour confirmer une augmentation du taux d’infection, il peut être prudent d’éviter l’intubation nasotrachéale chez les patients atteints d’une infection nasale connue.

L’équipement nécessaire à l’intubation nasotrachéale chez les lapins est presque identique à l’équipement requis pour l’intubation dans la plupart des espèces.

  • 0,1-0,2 ml de lidocaïne à 2% (maintien sous une dose de 2 mg/kg)
  • 1 seringue sans aiguille
  • Lubrifiant hydrosoluble ou lubrifiant contenant de la lidocaïne
  • Sondes endotrachéales, d’une taille variant entre 2.0 et 2.5mm
  • Un lien chirurgical pour sécuriser la sonde nasotrachéale après la mise en place
  • Capnographe

Etape par étape

Planifiez un protocole anesthésique adapté au patient qui répond au niveau de la douleur et à la durée de la procédure. L’utilisation de médicaments pré-anesthésiques contribue à une meilleure induction anesthésique et à de meilleures conditions d’intubation chez le lapin. Après l’induction de l’anesthésie, lorsque la relaxation musculaire est suffisante, l’intubation peut être tentée. Si un protocole d’induction injectable est utilisé, fournir de l’oxygène via un masque anesthésique jusqu’à ce que le patient atteigne un plan d’anesthésie adéquat (Lennox 2008).

D’abord, administrer 2% de lidocaïne (0,1-0,2 ml) dans la cavité nasale avec une seringue (Fig. 3). Continuez à fournir de l’oxygène pendant 30 à 60 secondes après l’administration pour permettre à l’agent anesthésique local de faire effet.

Instillation de 2% de lidocaïne dans la cavité nasale

Figure 3. Instillation de 2% de lidocaïne dans la cavité nasale. Crédit photo : Katrina Lafferty.

Le positionnement est la clé pour une intubation nasotrachéale correcte. Placez le patient en décubitus sternal avec la tête et le cou en hyperextension (Fig. 4). L’hyperextension permet l’alignement du nasopharynx avec la trachée et rend ainsi possible le passage de la sonde endotrachéale dans la trachée.

Positionnement correct pour l'intubation nasotrachéale

Figure 4. Positionnement correct pour l’intubation nasotrachéale. Notez que le lapin est en décubitus sternal avec la tête et le cou en hyperextension. Crédit photo : Katrina Lafferty.

Les cavités nasales du lapin sont étroites, même chez les grandes races de lapins. Il faut prévoir d’utiliser une sonde endotrachéale d’un diamètre de 2,0-2,5 mm (Lichtenberger et Ko, 2007). Un lubrifiant stérile doit être utilisé sur la sonde endotrachéale pour faciliter la mise en place de la sonde et la rendre la moins traumatique possible. Soyez prudent avec la quantité de lubrifiant. L’application excessive de lubrifiant peut entraver la lumière de la sonde endotrachéale.

Une fois que le patient est bien détendu et positionné, que la lidocaïne a été instillée et que la sonde endotrachéale a été lubrifiée, insérez le biseau de la sonde endotrachéale vers le bas dans la narine (Fig. 5). Diriger la sonde dans une direction ventromédiale.
Une autre façon de décrire la direction d’insertion est “in et down”. Ceci est “in” à travers l’ouverture de la narine et “down” vers le bas à travers la cavité nasale et la trachée.

Insertion of the endotracheal tube through the nasal opening

Figure 5. Insertion de la sonde endotrachéale à travers la cavité nasale, Crédit photo : Katrina Lafferty. Click image to enlarge.

Insertion de la sonde endotrachéale à travers la cavité nasale. Le biseau de la sonde endotrachéale est dirigé ventro-médialement dans le canal nasal ventral. Crédit photo : Katrina Lafferty

Comme la cavité nasale est très étroite, une petite résistance est à prévoir lorsque la sonde endotrachéale est introduite à travers la cavité nasale. Cependant, cette résistance doit être minime. Si la résistance est trop importante ou que l’opérateur ressent une sensation de “craquement », cela signifie que le diamètre de la sonde endotrachéale est trop grand ou que la sonde a été déviée dans les cornets nasaux, ce qui peut provoquer des lésions, des saignements et des œdèmes tissulaires. Si un positionnement incorrect de la sonde est suspecté, retirez et redirigez la sonde endotrachéale.

Les lapins ont une épiglotte importante qui est souvent emprisonnée et peut rendre l’intubation traditionnelle plus difficile. Les tentatives répétées d’intubation orotrachéale peuvent entraîner une hémorragie et un œdème de l’oropharynx (Fig. 6). L’un des avantages de l’intubation nasotrachéale est que le piégeage épiglottique tend à ne pas entraver le passage du tube nasotrachéal (Devalle 2009).

Endoscopic view of soft tissue damage caused by repeated attempts at orotracheal intubation

Figure 6. Vue endoscopique des lésions des tissus mous causées par des tentatives répétées d’intubation orotrachéale. Crédit photo : Katrina Lafferty. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Introduisez la sonde endotrachéale à travers la cavité nasale jusqu’à ce que de la buée soit visible dans la sonde (Fig. 7). La condensation est visible avec un souffle expiratoire et disparaît lors de l’inspiration. L’ouverture trachéale est la plus large pendant la phase inspiratoire et la sonde endotrachéale doit être avancée au moment de l’inspiration ou lorsque la condensation disparait de la sonde. En plus de surveiller la condensation de la sonde, un capnographe peut être attaché à la sonde endotrachéale et utilisé pour s’assurer de son placement adéquat. La détection du dioxyde de carbone en fin d’expiration et l’affichage d’une courbe de capnographie normale confirment la mise en place adéquate de la sonde. Nota bene : si vous utilisez un capnographe en flux latéral, il y aura un retard d’une à deux respiratoires lors de la lecture du capnogramme.

Fogging seen in the endotracheal tube

Figure 7. Condensation observée dans la sonde endotrachéale. La condensation apparaît dans la lumière de la sonde lors de la phase expiratoire et s’efface pendant l’inspiration. Crédit photo : Katrina Lafferty. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

La mise en place correcte de la sonde nasotrachéale peut être confirmée par une condensation persistante dans la sonde endotrachéale, l’auscultation de bruits respiratoires bilatéraux pendant la ventilation manuelle et la lecture de courbes de capnographie (Fig. 8) (Krüger et al 1994). Fixez la sonde endotrachéale à l’aide d’un lien chirurgical ou d’une gaze attachée derrière les oreilles (Fig. 9).

Confirmation du placement de la sonde nasotrachéale à l'aide d'un capnographe en flux latéral

Figure 8. Confirmation du placement de la sonde nasotrachéale à l’aide d’un capnographe en flux latéral. Crédit photo : Katrina Lafferty. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

La sonde nasotrachéale est sécurisée derrière la tête

Figure 9. La sonde nasotrachéale est sécurisée derrière la tête. Crédit photo : Katrina Lafferty. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Comme mentionné précédemment, les lapins sont des respirateurs nasaux strictes. Il est recommandé de ne tenter l’intubation nasotrachéale que d’un côté des cavités nasales. Si le placement de la sonde nasotrachéal échoue, envisagez d’autres techniques d’intubation telles que l’intubation orale à l’aveugle ou l’intubation endoscopique (Devalle 2009).

Réveil anesthésique

Lorsque cela est cliniquement indiqué, la sonde nasotrachéale peut être laissée en place jusqu’à ce que le patient soit complètement réveillé car il n’y a aucun danger que le patient puisse mordre à travers la sonde nasotrachéale. Un supplément en oxygène peut être fourni aussi longtemps que nécessaire. Gardez à l’esprit toutefois que les lapins sont également enclins au laryngospasme, ce qui peut se produire avec une intubation prolongée.

Conclusion

Chaque acte anesthésique chez le lapin doit inclure l’intubation endotrachéale dans le cadre du protocole, et l’intubation nasotrachéale peut être la technique choisie dans certaines situations. Comme pour tout geste technique, l’intubation nasotrachéale peut être acquise avec de la pratique et de la patience, et est finalement dans l’intérêt du patient anesthésié.

References

Références

De Valle J. Successful management of rabbit anesthesia through the use of nasotracheal intubation. J Am Assoc Lab Anim Sci 48(3):166-170, 2009.

Krüger J, Zeller W, Schottmann E. A simplified procedure for endotracheal intubation in rabbits. Lab Anim 28(2): 176-177, 1994.

Lennox AM. Clinical Techniques: Small Exotic Companion Mammal Dentistry—Anesthetic Considerations. J Exotic Pet Med 17(2):102-106, 2008.

Lichtenberger M, Ko J. Anesthesia and analgesia for small mammals and birds. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 10(2):293-315, 2007.

United States Department of Agriculture APHIS Veterinary Services. US Rabbit Industry Profile. USDA Animal and Plant Health Inspection Service web site. Available at https://www.aphis.usda.gov/animal_health/emergingissues/downloads/RabbitReport1.pdf. Accessed December 6, 2016.