Guía para la Intubación Nasotraqueal en los Conejos

Puntos clave

  • La intubación endotraqueal es el estándar para cualquier paciente anestesiado, independientemente de la especie. La intubación proporciona una vía aérea patente y protegida, permite la administración no diluida de oxígeno y agentes anestésicos inhalantes al paciente y reduce la contaminación ambiental con anestésicos volátiles. La intubación endotraqueal también permite una ventilación eficaz con presión positiva.
  • La intubación endotraqueal permite un monitoreo exacto del dióxido de carbono espiratorio final. La capnografía se puede utilizar como guía durante el proceso de intubación, así como para proporcionar retroalimentación respiratoria y cardiovascular durante el período anestésico.
  • La intubación del conejo se puede realizar usando una técnica orotraqueal o nasotraqueal. Ambos métodos de intubación pueden ser difíciles en los conejos y requieren de paciencia y práctica.
  • La intubación nasotraqueal puede ser la técnica preferida en situaciones donde se requiere un acceso máximo y maniobrabilidad en la cavidad oral. También se prefiere la intubación nasotraqueal cuando se espera una recuperación prolongada.
  • La intubación nasotraqueal debe evitarse en pacientes con infecciones respiratorias superiores conocidas o sospechadas o en situaciones en las que uno o ambos lados del conducto nasal tienen edema pre-existente o estrechamiento.

Introducción

Los conejos han ido aumentando en popularidad como mascotas desde la década de 1960. El censo más reciente del USDA de las poblaciones de conejos en los Estados Unidos se realizó en 2002. Estos datos estimaron que 5 millones de conejos se tienen como mascotas y 2 millones de conejos fueron criados para la industria de la carne (USDA 2002). Es seguro asumir que los números han aumentado en los últimos 15 años.

A medida que aumenta la popularidad de los conejos como mascotas, también aumenta la demanda de atención veterinaria. Varios conejos son presentados para servicios que requieren anestesia como la castración, la ovariohisterectomía, la eliminación de masas y el cuidado dental. El cuidado anestésico proporcionado a los conejos debe estar a la par con el estándar de atención ofrecido a los pacientes caninos y felinos más tradicionales. Esto incluye la intubación, analgesia, la colocación de un catéter intravenoso y el monitoreo anestésico. Históricamente la intubación del conejo fue considerada «bastante difícil» y la anestesia a menudo se mantuvo con una máscara, lo cual no permite el control de las vías respiratorias, la ventilación con presión positiva adecuada o el monitoreo confiable del dióxido de carbono espiratorio final (ETCO2). La administración de anestesia inhalante a través de una máscara anestésica puede aumentar drásticamente la exposición a los empleados al gas residual y también puede causar la dilución del anestésico administrado si el aire ambiental es aspirado dentro de la máscara.
 

Indicaciones

Idealmente, cualquier paciente sometido a anestesia debe intubarse. La intubación nasotraqueal puede estar indicada en casos en los que el hueso maxilar, la mandíbula o la cavidad oral son las áreas de interés primarias. La intubación nasotraqueal puede ser preferida en casos con infección oral, abscesos orales o el sobrecrecimiento dental que evita el paso de un tubo orotraqueal (Figuras 1 y 2). La intubación nasotraqueal también puede ser útil en situaciones en las que se requiere reposicionar repetidamente a un animal, ya que se puede asegurar el tubo nasotraqueal de una forma más fácil.

Vista endoscópica de un conejo con un absceso y material purulento en la cavidad oral

Figura 1. Vista endoscópica de un conejo con un absceso y material purulento en la cavidad oral. Foto proporcionada por Katrina Lafferty.

Vista endoscópica de un conejo con sobrecrecimiento dental que podría obstaculizar la intubación orotraqueal

Figura 2. Vista endoscópica de un conejo con sobrecrecimiento dental que podría obstaculizar la intubación orotraqueal. Foto proporcionada por Katrina Lafferty. Haga clic en la imagen para ampliar.

Complicaciones Potenciales

Las complicaciones se asocian principalmente con la intubación nasotraqueal traumática. Los intentos repetidos pueden causar daño a los cornetes nasales y tejidos blandos, lo que conduce a edema y bloqueo potencial de los canales nasales. Debido a que los conejos son respiradores nasales obligados, la obstrucción de uno o ambos lados de los conductos nasales puede conducir a dificultad respiratoria. Existe cierta preocupación al colocar un tubo nasotraqueal en conejos con una infeccion de las vías respiratorias altas. La colocación del tubo nasotraqueal puede introducir contaminantes bacterianos más adentro del tracto respiratorio. Aunque hay poca evidencia para confirmar las tasas de infección, puede ser prudente evitar la intubación nasotraqueal en pacientes con una infección nasal confirmada.

Equipo

El equipo necesario para la intubación nasotraqueal en los conejos es casi idéntico al equipo requerido para la intubación en la mayoría de las especies.

  • 0.1-0.2 ml de lidocaína al 2% (manteniéndose en una dosis de no más de 2 mg/kg)
  • Jeringa de 1 ml sin aguja
  • Lubricante soluble en agua o lubricante que contenga lidocaína
  • Tubos endotraqueales, tamaño 2.0 o 2.5mm, sin balón
  • Tiras de gasa o de caucho para asegurar el tubo nasotraqueal después de la intubación
  • Capnógrafo (opcional)

Instrucciones paso a paso

Se debe crear un plan anestésico apropiado para el paciente individual que controle el nivel de dolor anticipado y cubra la duración del procedimiento. El uso de medicamentos pre-anestésicos contribuye a una inducción anestésica fácil y a mejores condiciones para la intubación en los conejos. Se debe intentar la intubación después de la inducción de la anestesia, cuando se ha logrado suficiente relajación muscular. Si está usando un protocolo de inducción inyectable, proporcione oxígeno a través de una mascarilla anestésica hasta que el paciente alcance un plano adecuado de anestesia (Lennox 2008).
Primero, administre lidocaína al 2% (0.1-0.2 ml) en el conducto nasal con una jeringa (Figura 3). Continúe proporcionando oxígeno durante 30-60 segundos después de la administración de lidocaína para permitir que el agente anestésico local surta efecto.

Instilación de lidocaína al 2% en el conducto nasal. Foto proporcionada por Katrina Lafferty

Figura 3. Instilación de lidocaína al 2% en el conducto nasal. Foto proporcionada por Katrina Lafferty. Haga clic en la imagen para ampliar

El posicionamiento correcto es clave para la intubación nasotraqueal. Coloque al paciente en decúbito esternal con la cabeza y el cuello hiperextendidos (Figura 4). La hiperextensión alinea la nasofaringe con la tráquea y hace posible el paso del tubo endotraqueal hacia la tráquea.

Posicionamiento correcto para la intubación nasotraqueal. Tenga en cuenta que el conejo está en decúbito esternal con la cabeza y el cuello hiperextendidos

Figura 4. Posicionamiento correcto para la intubación nasotraqueal. Tenga en cuenta que el conejo está en decúbito esternal con la cabeza y el cuello hiperextendidos. Foto proporcionada por Katrina Lafferty

El conducto nasal normal del conejo es estrecho e incluso en los conejos más grandes, se debe planear utilizar un tubo endotraqueal de 2.0-2.5 mm (Lichtenberger y Ko 2007). Se debe usar lubricante estéril en el tubo endotraqueal para facilitar una colocación más suave y menos traumática del tubo. Tenga cuidado con la cantidad de lubricante. La aplicación excesiva de lubricante puede obstruir el lumen del tubo endotraqueal.
Una vez que el paciente está debidamente relajado y posicionado, se ha instilado la lidocaína y lubricado el tubo endotraqueal, inserte el bisel del tubo endotraqueal en el conducto nasal ventral (Figura 5). Dirija el tubo en dirección ventromedial.

Otra forma de describir la dirección de inserción es «hacia adentro y hacia abajo». Esto es «adentro» a través de la abertura de la nariz y «abajo» hacia el conducto nasal y la tráquea.

Inserción del tubo endotraqueal a través de la abertura nasal. El bisel del tubo se dirige en dirección ventromedial

Figura 5. Inserción del tubo endotraqueal a través de la abertura nasal. El bisel del tubo se dirige en dirección ventromedial. Foto proporcionada por Katrina Lafferty. Haga clic en la imagen para ampliar.

Como el conducto nasal es muy estrecho, se espera una pequeña cantidad de resistencia a medida que el tubo endotraqueal pasa a través de este. Sin embargo, debe haber una cantidad muy pequeña de resistencia. Si hay una cantidad significativa de resistencia o una sensación de «crujido», el diámetro del tubo endotraqueal es demasiado grande o el tubo ha cambiado de dirección hacia los cornetes nasales donde puede causar daño tisular, sangrado y edema. Si se sospecha un posicionamiento incorrecto del tubo, retire y redirija el tubo endotraqueal.

Los conejos tienen una epiglotis grande que a menudo está atrapada y puede hacer la intubación orotraqueal tradicional, más desafiante. Los intentos repetidos de intubación orotraqueal pueden provocar hemorragia y edema en la orofaringe (Figura 6). Un beneficio de la intubación nasotraqueal es que el atrapamiento de la epiglotis no tiende a obstaculizar el paso del tubo nasotraqueal (Devalle 2009).

Vista endoscópica del daño a los tejidos blandos causado por los intentos repetidos de la intubación orotraqueal

Figura 6. Vista endoscópica del daño a los tejidos blandos causado por los intentos repetidos de la intubación orotraqueal. Foto proporcionada por Katrina Lafferty. Haga clic en la imagen para ampliar

Pase el tubo endotraqueal a través del conducto nasal hasta que se observe condensación dentro del tubo (Figura 7). La condensación es visible con una respiración espiratoria y desaparece tras la inspiración. La abertura traqueal es más amplia durante la inspiración y el tubo endotraqueal se debe avanzar durante la inspiración o cuando la condensación desaparece en el tubo. Además de observar el tubo por condensación, se puede conectar un capnógrafo al tubo endotraqueal para confirmar la colocación correcta. La detección de dióxido de carbono espiratorio final y la visualización de una onda, confirman la colocación endotraqueal correcta. Una palabra de precaución: si se utiliza un capnógrafo de flujo lateral, habrá un retraso en la lectura de las ondas de una a dos respiraciones.

La condensación aparece en el lumen del tubo durante la espiración y desaparece en la inspiración

Figura 7. Se puede observar la condensación en el tubo endotraqueal. La condensación aparece en el lumen del tubo durante la espiración y desaparece en la inspiración. Foto proporcionada por Katrina Lafferty. Haga clic en la imagen para ampliar.

La colocación correcta del tubo nasotraqueal puede ser confirmada por la condensación continua en el tubo endotraqueal, la auscultación de sonidos respiratorios bilaterales durante la ventilación manual y las lecturas continuas del capnógrafo (Figura 8) (Krüger et al 1994). Asegure el tubo endotraqueal con una tira de caucho o gasa atada detrás de las orejas (Figura 9).

Confirmación de la colocación correcta de la sonda nasotraqueal utilizando un capnógrafo de flujo lateral

Figura 8. Confirmación de la colocación correcta de la sonda nasotraqueal utilizando un capnógrafo de flujo lateral. Foto proporcionada por Katrina Lafferty. Haga clic en la imagen para ampliar.

Tubo nasotraqueal asegurado detrás de la cabeza

Figura 9. Tubo nasotraqueal asegurado detrás de la cabeza. Foto proporcionada por Katrina Lafferty. Haga clic en la imagen para ampliar.

Como se mencionó anteriormente, los conejos son respiradores nasales obligados. Recomiendo intentar solamente la intubación nasotraqueal en un lado del conducto nasal. Si la colocación del tubo nasotraqueal no es exitosa, considere otras técnicas de intubación como la intubación oral a ciegas o la intubación endoscópica (Devalle 2009).

Recuperación

Cuando esté indicado clínicamente, el tubo nasotraqueal se puede dejar en su lugar hasta que el paciente está completamente recuperado, ya que no hay peligro que el paciente pueda morder el tubo. Se puede suministrar oxígeno suplementario durante el tiempo que sea necesario. Sin embargo, tenga en cuenta que los conejos también son propensos al laringoespasmo, el cual puede ocurrir con la intubación prolongada.

Conclusión

Cada evento anestésico en el conejo debe incluir la intubación endotraqueal como parte del protocolo y la intubación nasotraqueal puede ser la técnica preferida en ciertas situaciones. Al igual que con cualquier habilidad, la intubación nasotraqueal se puede dominar con la práctica y la paciencia y en última instancia tener un paciente intubado se encuentra en su mejor interés.

Referencias

Referencias

De Valle J. Successful management of rabbit anesthesia through the use of nasotracheal intubation. J Am Assoc Lab Anim Sci 48(3):166-170, 2009.

Krüger J, Zeller W, Schottmann E. A simplified procedure for endotracheal intubation in rabbits. Lab Anim 28(2): 176-177, 1994.

Lennox AM. Clinical Techniques: Small Exotic Companion Mammal Dentistry—Anesthetic Considerations. J Exotic Pet Med 17(2):102-106, 2008.

Lichtenberger M, Ko J. Anesthesia and analgesia for small mammals and birds. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 10(2):293-315, 2007.

United States Department of Agriculture APHIS Veterinary Services. US Rabbit Industry Profile. USDA Animal and Plant Health Inspection Service web site. Available at https://www.aphis.usda.gov/animal_health/emergingissues/downloads/RabbitReport1.pdf. Accessed December 6, 2016.