Capnometría en especies exóticas

Puntos clave

  • La capnometría describe el valor máximo de dióxido de carbono medido al final de una espiración o el dióxido de carbono al final del volumen tidal (ETCO2 por sus siglas en ingles “end-tidal CO2”.)
  • Idealmente, se debe monitorear el estado de ventilación, por medio de la medición del nivel ETCO2, durante los procesos de anestesia general.
  • En aves y mamíferos, los niveles de dióxido de carbono al final del volumen tidal se correlacionan bastante bien con el dióxido de carbono arterial (PaCO2).
  • En reptiles, la capnografía debe ser utilizada para notar tendencias, ya que los niveles ETCO2 pueden ser muy diferentes a los niveles PaCO2 debido al debido al cierre cardíaco de la circulación pulmonar.
  • En pacientes exóticos se pueden usar capnógrafos tanto de flujo lateral “side-stream” como de flujo principal “mainstream “. Aunque las unidades de flujo lateral no son confiables en volúmenes respiratorios pequeños por tener un efecto reducido en el espacio muerto mecánico.
  • La normocapnia en mamíferos se asocia a un nivel ETCO2 de 35-45 mm Hg.
  • Según investigaciones, se sugiere que un nivel ETCO2 de 30-45 mm Hg es considerados apropiado para el loro gris.
  • La hipoventilación e hipercapnia son un problema potencial en todas las especies de animales bajo anestesia general, sin embargo, los problemas fisiológicos negativos de la hipoventilación se desarrollan mucho más rápido en aves. Por ende, la ventilación asistida debe empezar inmediatamente después de la inducción en aves para prevenir la hipercapnia e hipoxemia.
  • Este artículo es parte de una serie sobre monitoreo anestésico en pacientes exóticos. Temas adicionales disponibles incluyen: presión sanguínea, electrocardiografía, oximetría de pulso, y monitoreo de signos vitales.

¿Cómo funciona la capnometría?

La capnometría mide el valor máximo de dióxido de carbono (CO2) obtenido al final de la espiración (ETCO2), el cual refleja el nivel de CO2 gaseoso a nivel alveolar.7,12,10,17,20 El método más común para la medición de CO2 utiliza un espectroscopio infrarrojo.12 Un haz de radiación infrarroja se emite a través de una muestra de aire hacia un fotómetro. El dióxido de carbono absorbe selectivamente ciertas longitudes de onda de luz (4.26 µm), lo que permite que el nivel de CO2 sea medido. El nivel de CO2 usualmente se expresa como una presión parcial en mm de Hg, aunque algunas unidades presentan un porcentaje de CO2 o FCO2.12,16,18

Los términos capnometría y capnografía usualmente se utilizan de manera intercambiable, pero sí existe diferencia (Tabla 1).

Tabla 1. Definiciones relacionadas a la capnometría y capnografía
  • Capnometría: Es la medición de la presión final de dióxido de carbono
  • Capnómetro: La máquina que devuelve una lectura, en forma numeral del dióxido de carbono final
  • Capnografía: La medición, visualización e interpretación de las lecturas del dióxido de carbono final en forma de ondas
  • Capnógrafo: La máquina que produce las imágenes en forma de onda

Equipo

Existen dos tipos de capnógrafos: de flujo lateral y de flujo principal (Tabla 2). Los sensores de flujo principal, analizan los gases espirados con cada respiración que pasa por el adaptador insertado entre el circuito anestésico y el tubo endotraqueal.5,12,23 Los capnógrafos de flujo principal, usualmente proveen una medida más exacta y rápida que los analizadores de flujo lateral.5,12 El capnógrafo de flujo lateral, continuamente aspira una pequeña porción del aire espirado de las vías aéreas del paciente utilizando un tubo pequeño y una bomba (Fig 1).5,12,23 El flujo estándar dentro de la línea de muestreo puede llegar a ser tan alto como 200 ml/min, sin embargo, se han desarrollado unidades con un flujo de aspiración bajo (50 ml/min) (Capnógrafo Microstream (NPB-75, Nellcor Puritan Bennett, Pleasanton, CA).1,5,10 En muchos monitores se visualizan ambos, un número y una onda.

side stream sampling line Lafferty

Figura 1. Un tubo endotraqueal adjunto a una línea de muestreo de dióxido de carbono final de un capnógrafo de flujo lateral. Crédito fotográfico: Katrina Lafferty, CVT, VTS. Clic en la imagen para agrandar.

Tabla 2. Comparación de capnógrafos de flujo lateral y flujo principal 2,10,12,15,20
Flujo lateralFlujo principal
Ubicación del sensorFuera del circuito respiratorio anestésico
Directamente en el lumen del tubo endotraqueal dentro del sistema respiratorio anestésico
Tasa de muestreo de gas50-200 ml/min en unidades pediátricasNo requiere muestreo de gas
RespuestaTiempo de respuesta más lento, retraso de ~3 segundos entre la aspiración de la muestra y la visualizaciónRespuesta más rápida, visualización casi en tiempo real
SensibilidadNo es confiable con volúmenes respiratorios pequeños Usualmente provee mediciones más exactas, funciona mejor con volúmenes pequeños
Espacio muertoEl adaptador para la medición por flujo lateral en el tubo endotraqueal (como se demuestra en la Fig 1) disminuye el espacio muerto, pero a un grado menor en comparación a los capnógrafos de flujo principalEl espacio muerto mecánico y la resistencia es una preocupación en los pacientes pequeños, sin embargo, los adaptadores o conectores pediátricos lo pueden reducir

Limitaciones

Los retos de la capnografía se relacionan principalmente con pacientes pequeños. En animales muy pequeños la tasa de muestreo de los capnógrafos de flujo lateral puede ser similar o superior al volumen tidal del paciente.20 Esto conlleva a una dilución del aliento exhalado con gas fresco del sistema respiratorio anestésico resultando en una submedición del nivel del ETCO2.1,20 Se puede requerir hacer ajustes para la tasa de muestreo o la técnica.17 Los pacientes pequeños también pueden tener un impacto significativo en el espacio muerto mecánico y la resistencia cuando se utiliza un capnógrafo, sin embargo, adaptadores o conectores pediátricos pueden ayudar a reducir este espacio (Fig 2).1,13,10,12,15,20

Dead space adapter and cap

Figura 2. Este adaptador y tapadera reducen el espacio muerto cuando se utiliza un capnógrafo de flujo lateral. Crédito fotográfico: Katrina Lafferty, CVT, VTS. Clic en la imagen para agrandar.

Aplicaciones

La capnometría es una herramienta que puede salvar vidas, con múltiples usos potenciales (Tabla 3).4,20 Existe una buena correlación entre el nivel del ETCO2 y el CO2 (PaCO2) arterial, lo que hace de la capnografía una herramienta efectiva para evaluar la ventilación adecuada del paciente.8,14,20,22 En pacientes pequeños, la capnografía se utiliza para identificar patrones durante la anestesia, especialmente cuando son mantenidos con un ventilador mecánico.10

Tabla 3. Usos potenciales de la capnometría 10,20
  • Asistencia en la intubación de especies difíciles, como el conejo
  • Confirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal
  • Alertar sobre la mala ubicación u oclusión (parcial o total) del tubo endotraqueal
  • Confirmar la ventilación apropiada, alertar en casos de hipo o hiperventilación
  • Alertar sobre la alteración de la circulación pulmonar
  • Alertar sobre el desgaste del absorbente de dióxido de carbono
  • Alertar sobre una falla en la máquina de anestesia (p. ej. la válvula unidireccional esta trabada, tubería anestésica desconectada)
  • Proveer una frecuencia respiratoria, particularmente cuando el movimiento de la bolsa de la máquina o el tórax es difícil de observar
  • Evaluar la efectividad de la resuscitación cardiopulmonar

El análisis de las ondas del capnógrafo le permite al anestesiólogo verificar los niveles ETCO2, al mismo tiempo que obtiene información fisiológica detallada (Fig 3) (Video 1).7,10,20 Durante la capnografía estándar, el primer gas exhalado es espacio muerto anatómico y está libre de CO2. La presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) sube, representando una mezcla de espacio muerto y gases alveolares. La meseta representa gases alveolares y puede (o no) subir levemente debido a la entrega venosa continua de CO2 hacia los alveolos durante la exhalación. El CO2 al final del volumen tidal, está en el nivel más alto de la PCO2 antes de la siguiente inspiración. El capnógrafo deberá regresar a cero durante la inspiración debido a que los gases inspirados no contienen CO2.10,12

A capnographic waveform reflects the changing concentration of carbon dioxide during the respiratory cycle

Figura 3. La onda capnográfica refleja la concentración cambiante de dióxido de carbono durante el ciclo respiratorio, donde el eje Y es la presión parcial de dióxido de carbono (mm Hg) y el eje X es el tiempo.

Video 1. Movimiento normal de una onda capnográfica. Nota:  Si el audio esta disponible, se puede escuchar el pulso por Doppler en el fondo. Crédito videográfico: Katrina Lafferty, CVT, VTS.

Si la onda del capnógrafo no regresa a cero, esto usualmente indica la re-inhalación de gas exhalado.10,15,23 Para remover el dióxido de carbono de un sistema abierto, se requieren mayor flujo de oxígeno, derivando en una dilución del ETCO2. Estos niveles bajos de ETCO2 pueden exacerbarse por el tamaño de la muestra requerida al utilizar un capnómetro de flujo lateral. El anestesista debe descartar otras causas de re-inhalación, tales como mal funcionamiento de la máquina o el espacio muerto.

El análisis de las onda del capnógrafo también se puede utilizar para confirmar la permeabilidad de la vía aérea y la correcta colocación del tubo endotraqueal (Fig 4).10,20 Un capnograma normal de seis respiraciones sugiere intubación traqueal correcta. Pueden haber falsos negativos cuando hay grandes fugas de gases, arresto cardíaco y broncoespasmos severos, en cuyos casos no hay actividad en el capnograma.20

Blind oral intubation in a rabbit

Figura 4. Intubación oral a ciegas en un conejo (Oryctolagus cuniculus) utilizando capnografía.

Los pacientes exóticos usualmente son intubados con tubos endotraqueales sin balón y existe una alta probabilidad de que haya fuga de gas alrededor del tubo, resultando en una onda de capnografía alterada y menos exacta. El verdadero nivel ETCO2 del paciente es más alto que la lectura del aparato. En paciente con una frecuencia respiratoria lenta, la onda puede aparentar más redondeada. En pacientes con una frecuencia respiratoria alta o volúmenes tidales pequeños, la onda aparenta tener más picos (Fig 5). No todos los tubos sin balón se asocian con fugas de gas, ya que el tubo puede generar un buen sello con la tráquea (Fig 6).

Confirmation of nasotracheal intubation with an uncuffed size 2.0 mm endotracheal tube in a rabbit

Figura 5. Confirmación de una intubación nasotraqueal con un tubo endotraqueal sin balón tamaño 2.0 mm en un conejo (Oryctolagus cuniculus). Los picos en la onda de capnografía se pueden observar con la fuga de gas así como los flujos grandes que se utilizan en un circuito abierto.

Not all uncuffed tubes are associated with leakage of gas

Figura 6. La onda de capnografía en una Grulla Americana (Grus americana) intubada con un tubo endotraqueal sin balón tamaño 5.0 mm. Esta onda clásica con meseta (flecha) demuestra que no existe fuga. Crédito fotográfico:  Kate Lafferty

Visita Capnography.com o ”how equipment works.com” para información adicional, incluyendo sugerencias para la interpretación de las ondas (Tabla 4).

Tabla 4. Interpretación de los cambios o tendencias en niveles de dióxido de carbono final (ETCO2) levels 10,11,12
ETCO2Comentarios
Aumento gradualIndica hipercapnia progresiva y se debe tomar acciones correctivas
Falla en suplementación de gas fresco
Agotamiento de la cal sodada en un circuito anestésico cerrado
Problemas con el sistema de respiración
Profundidad excesiva en la anestesia
Descenso gradualVentilación incrementada
Hipotensión
Disminución en la función cardíaca
Arresto cardíaco inminente
Desajuste entre perfusión y ventilación
Plano anestésico superficial
Dolor
Descenso súbito o ausenciaObstrucción de vías aéreas
Extubación accidental
Obstrucción o desconexión del sistema de respiración
Obstrucción o desconexión del tubo de aspiración de muestra
Apnea o arresto respiratorio
Arresto cardíaco

Mamíferos exóticos de compañía

La capnografía ha provisto de valores estimados importantes de PaCO2 en conejos (Oryctolagus cuniculus) y hurones (Mustela putorius furo).5,9,19 La normocapnia en mamíferos está asociada con un nivel ETCO2 de 35-45 mm Hg.1 Los pacientes con un nivel ETCO2 (o PaCO2) por debajo de 35 mm Hg se consideran hipocápnicos. Los valores para hipercapnia están en el rango de 65-75 mm Hg. 1 La medición de CO2 final usualmente subestima el nivel PaCO2 por 2-5 mm Hg en mamíferos. 18,20

El rango normal del nivel ETCO2 en mamíferos es de 35-45 mm Hg.

Aves

Todas las aves hipoventilan bajo anestesia.15 Los efectos negativos de la hipoventilación y del arresto respiratorio se desarrollan mucho más rápido en aves anestesiadas en comparación a los mamíferos. Se recomienda mantener una ventilación asistida inmediatamente después de la inducción anestésica para prevenir la hipercapnia e hipoxemia.5,8 Al igual que en los mamíferos, en las aves existe una fuerte correlación entre los niveles ETCO2 y PaCO2 a través de un amplio rango de presiones parciales. Bajo anestesia con isoflurano con los loros grises (Psittacus erithacus) que recibieran ventilación positiva intermitente, hubo más correlación en niveles entre 20-60 mm Hg.8 La capnografía de flujo lateral proveyó de un buen estimado del nivel de PaCO2 en rapaces anestesiadas con isoflurano que pesan más de 400 gramos. En las aves rapaces se utilizó una ventilación positiva manual por medio de un circuito de Bain.5,15

Un nivel ETCO2 de 30-45 mm Hg fue considerado como apropiado para un loro gris anestesiado.8

El flujo de aire en el pulmón parabronquial de las aves es unidireccional, lo que significa que todos los gases exhalados pasan por los sacos aéreos craneales y la tráquea sin tener un efecto de dilución sobre el nivel ETCO2.8,17 Esto explica porque el nivel de ETCO2 generalmente excede el nivel de PaCO2 por aproximadamente 5 mm Hg en aves, lo opuesto de lo observado en mamíferos.8,15,24

La canulación de saco aéreo es una opción viable en anestesia aviar. En un estudio evaluando pollos “Leghorn”, el nivel ETCO2 no se pudo usar para predecir el nivel PaCO2 en los pollos ventilados y anestesiados por canulación de saco aéreo.21

Reptiles

Todos los reptiles requieren de ventilación de presión positiva intermitente al estar en un plano anestésico quirúrgico. Aunque la capnografía puede proveer de tendencias útiles en reptiles (Fig 7), el nivel ETCO2 puede ser significativamente diferente al nivel PaCO2 debido al cierre cardíaco de la circulación pulmonar.3,6 Los valores no suelen pasar los 25 mm Hg en el reptil y puede ser normal que los niveles desciendan súbitamente a cero debido a este cierre.

Snake with a side-stream capnograph and Doppler attached

Figura 7. Serpiente con un capnógrafo de flujo lateral y un Doppler colocados. Crédito fotográfico:  Katrina Lafferty, CVT, VTS

Conclusión

La capnometría mide el valor máximo de dióxido de carbono (CO2) obtenido al final de la espiración o dióxido de carbono al final del volumen tidal (ETCO2 por sus siglas en inglés). En aves y mamíferos existe una buena correlación entre el nivel ETCO2 y el CO2 arterial (PaCO2) y la capnografía se puede utilizar como una herramienta confiable para evaluar la ventilación adecuada en estas especies. La normocapnia en mamíferos esta asociada a un ETCO2 de 35-45 mm Hg. El nivel de CO2 final usualmente subestima el nivel PaCO2 por 2-5 mm Hg en mamíferos. El flujo de aire en el pulmón parabronquial de las aves es unidireccional, lo que significa que los gases exhalados pasan por los sacos aéreos craneales y la tráquea sin tener un efecto de dilución en el dióxido de carbono de final de volumen tidal. Entonces, en aves, el nivel ETCO2 usualmente supera al nivel PaCO2 por aproximadamente 5 mm Hg. Un nivel ETCO2 de 30-45 mm Hg se considera apropiado para loros grises anestesiados. En reptiles, la capnografía debe ser utilizada únicamente para identificar patrones. Los niveles de CO2 al final del volumen tidal pueden ser significativamente diferentes al nivel PaCO2 debido al cierre cardíaco de la circulación pulmonar en reptiles.

Referencias

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LECTURA RECOMENDADA

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Para citar esta página :

Lafferty K, Pollock CG. Capnometría en especies animales exóticas. 17 de mayo de 2018. Sitio web de LafeberVet. Disponible en https://lafeber.com/vet/es/capnometria-en-especies-exoticas/