Colocación de Tubos de Esofagostomía en las Aves

Introducción

La colocación de una sonda de alimentación enteral es un método reconocido para el cuidado de apoyo y el tubo de esofagostomía es una ruta aceptada que es generalmente bien tolerada por los pacientes y es relativamente fácil de colocar. En los pacientes aviares, la colocación del tubo de esofagostomía se ha descrito en los loros, las aves rapaces y las avestruces (Figura 1) (Huynh et al 2014, Aguilar et al 2012, Wynne y Stringfield 2007, Bowles et al 2006, Bennett y Harrison 1994, Honnas et al 1992).

Alimentación de un halcón a través de un tubo de esofagostomía

Figura 1. Alimentación de un halcón a través de un tubo de esofagostomía. Foto tomada por el: Neil Forbes. Haga clic en la imagen para ampliar.

Indicaciones

La colocación del tubo de esofagostomía está indicada en casos severos de trauma o enfermedad del pico y con enfermedades de la cavidad oral o en el esófago proximal, como los abscesos y la neoplasia. Los tubos de esofagostomía también se pueden utilizar para sobrepasar el buche en casos severos de trauma del buche, como las lesiones por quemaduras, la laceración del buche o la disfunción refractaria del buche (Figura 2) (Aguilar et al 2012, Wynne y Stringfield 2007, Harris 2001). Los tubos de esofagostomía también pueden resultar útiles para el cuidado postoperatorio de la proventriculotomía (Huynh et al 2014).

La lesión por quemadura severa del buche es una razón potencial para la colocación de un tubo de esofagostomía en las aves

Figura 2. La lesión por quemadura severa del buche es una razón potencial para la colocación de un tubo de esofagostomía en las aves. Foto tomada por el: Dr. Don Harris. Haga clic en la imagen para ampliar.

Contraindicaciones

Los tubos de esofagostomía no se recomiendan en pacientes con regurgitación o vómito o en los pacientes con enfermedades respiratorias.

Complicaciones potenciales

Las complicaciones potenciales en los pacientes relacionadas con la colocación del tubo de esofagostomía incluyen la aspiración debido a la colocación incorrecta de la sonda o a la migración de la sonda hacia las vías respiratorias, el daño a las estructuras vasculares cervicales o los nervios, la celulitis o infección en el sitio de inserción del tubo, la irritación y el reflujo del esófago y el desprendimiento del tubo durante el vómito o la regurgitación (Tabla 1) (Eirmann y Michel 2015, Huynh et al 2014). El tubo también se puede encontrar en el tejido blando que rodea el esófago (Huynh et al 2014) o puede causar trauma o incluso la perforación del proventrículo debido a la colocación de un tubo excesivamente largo. Las complicaciones mecánicas potenciales para la colocación de la sonda de esofagostomía incluyen la migración del tubo o la obstrucción interna o externa del tubo (Tabla 1) (Eirmann y Michel 2015).

Tabla 1. Complicaciones que pueden ocurrir con la colocación de un tubo de esofagostomía (Eirmann 2015, Huynh 2014)
Relacionadas al pacienteMecánicas
  • Aspiración debido a la colocación incorrecta de la sonda o a la migración de esta hacia las vías respiratorias
  • Mala colocación del tubo en los tejidos peri-esofágicos
  • Daño a los vasos sanguíneos cervicales o a los nervios
  • Celulitis o infección de la piel en el sitio de inserción del tubo
  • Irritación y reflujo esofágico
  • Desprendimiento durante el vómito o la regurgitación
  • Migración del tubo
  • Obstrucción externa o interna del tubo
  • Tubo doblado

Se pueden obtener radiografías después de la colocación del tubo de esofagostomía para verificar la colocación correcta del tubo. Un estudio comparativo de la eficacia de varias soluciones para disolver la obstrucción de las sondas de alimentación, encontró que la infusión de una solución que contiene ¼ de cucharadita (1.25 cc) de enzimas pancreáticas y 325 mg de bicarbonato de sodio en 5 ml de agua tibia fue la más eficaz (Parker y Freeman 2013).

En un estudio de 18 aves de cetrería, la colocación del tubo de esofagostomía fue bien tolerada en general (Huynh et al 2014). Las complicaciones incluyeron la extracción inesperada del tubo por parte del paciente, la mala colocación del tubo (en el buche) y la regurgitación en dos pacientes. En una de las aves, la regurgitación se asoció con la colocación del tubo en el buche en lugar del esófago distal. Aunque la infección de la piel es una complicación común en los gatos y perros, ninguna de las aves del estudio llevado a cabo por Huynh et al desarrollaron este tipo de problemas. Se observó un granuloma y la asociada necrosis de la piel en un cóndor de California (Gymnogyps californianus) en el que se utilizó la técnica de ingluviotomia (ver aves de cuello largo abajo) para la colocación del tubo (Aguilar et al 2012).

Equipo

  • Analgesia preventiva como el tartrato de butorfanol
  • Anestesia general: anestesia inhalatoria con máscara o tubo endotraqueal sin manguito
  • Tubo

Los catéteres de silicona o poliuretano (p. ej. tubo de alimentación Kendall Argyle, de la compañía Kendall Co.) son más suaves y se vuelven menos rígidos con el tiempo a comparación de los tubos de goma o de cloruro de polivinilo de color rojo. El tamaño del tubo puede variar con el tamaño del paciente; Los tubos de goma roja #14 se pueden utilizar en aves psitácidas grandes y son ideales porque se puede adjuntar una jeringa en cualquier punto donde sea recortado el tubo (Figura 3). En aves rapaces medianas a grandes, se pueden utilizar tubos hasta el número 18 (Muynh et al 2014).

  • Pinzas hemostáticas curvas
  • Tijera iris o hoja de bisturí, tamaño 15 o 11
  • Sutura o pegamento acrílico
  • Esparadrapo
  • Tapa para catéteres intravenosos
  • Marcador permanente no tóxico
  • ± Hisopos
  • ± Material de vendaje
  • ± Collar isabelino
Los tubos #14 son una buena opción para las aves psitácidas grandes

Figura 3. Los tubos #14 son una buena opción para las aves psitácidas grandes. Foto tomada por: Dr. Don Harris. Haga clic en la imagen para ampliar.

 

Instrucciones paso a paso

  1. Coloque el ave bajo anestesia general y coloque un tubo endotraqueal sin manguito.
  2. Coloque al paciente sobre el costado, preferiblemente en decúbito lateral izquierdo
  3. Antes del procedimiento, mida la longitud del tubo que va a ser colocado en el esófago distal o en el proventrículo. A menudo en los perros y gatos, los tubos se posicionan en el esófago distal para reducir al mínimo el riesgo de reflujo esofágico y esofagitis. La punta del tubo debe estar posicionada aproximadamente al nivel de la quinta costilla o a un tercio de la longitud total del ave (Huynh et al 2014).
  4. Un asistente determina el volumen de fluido necesario para vaciar el contenido del tubo.
  5. Prepare asépticamente la piel que recubre el lado derecho del cuello, removiendo las plumas si es necesario. Para la colocación del tubo de esofagostomía, se prepara la región cervical media. El segmento superior de la piel, que se extiende desde el aspecto caudal de la mandíbula hasta la región cervical media, se prepara para la colocación de un tubo de faringostomía.

    Nota: Clásicamente en los pequeños mamíferos, los tubos de esofagostomia se han considerado muy superiores a los tubos de faringostomía, ya que estos últimos han sido afectados por el movimiento laríngeo y se asocian con un retraso en la alimentación espontánea. Sin embargo los tubos de faringostomía siguen siendo una opción potencial en casos selectos (Huynh et al 2014, Abdelfatah et al 2012, Jones y Bodenham 2005).

  6. Suavemente inserte una pinza hemostática curva en la orofaringe a lo largo del lado derecho del cuello.
  7. Empuje las pinzas contra la pared del esófago en una región entre la parte craneal y la parte media del cuello.
  8. Seleccione una región avascular que recubra las mordazas de la pinza hemostática y haga una pequeña incisión en la pared del esófago y la piel usando el bisturí o las tijeras
  9. Agarre la punta distal de la sonda de alimentación con las pinzas hemostáticas.
  10. Pase el tubo de alimentación a través de la incisión, hacia el esófago. Hay dos posibles métodos para pasar el tubo:
    • Técnica retrógrada: Dirija la punta del tubo hacia arriba y por fuera de la boca para confirmar la colocación del tubo en el lumen del tracto gastrointestinal. A continuación, redirija la punta del tubo caudalmente. Aunque esta técnica puede ser relativamente difícil en algunos mamíferos –debido a una estrecha faringe– y existe la posibilidad que el tubo pueda quedar atrapado alrededor del tubo endotraqueal, estas complicaciones son raras en las aves debido a su orofaringe relativamente amplia.
    • Técnica Normograda: Pase directamente la punta de la sonda hacia el esófago distal o el proventrículo. Esta técnica tiene la ventaja de ser más rápida y más fácil, sin embargo, este método no ayuda a confirmar la colocación del tubo dentro del esófago.
  11. Pase el tubo hacia abajo a través del buche, hasta el esófago distal o el proventrículo. La manipulación es a menudo necesaria para pasar el tubo desde el buche distal hacia el esófago torácico (Huynh et al 2014, Harris 2001). Si entra deliberadamente en el proventrículo, pase el tubo hasta que sienta resistencia y a continuación hálelo ligeramente. En los animales pequeños, la colocación del extremo del tubo en el tercio distal del esófago evita la irritación y reduce al mínimo el reflujo gástrico. La colocación del tubo dentro de la unión gastroesofágica puede estimular el vómito (Huynh et al 2014, Devitt y Seim 1997).
  12. Marque el tubo con tinta indeleble en la parte que sale del cuerpo de modo que se pueda detectar la migración del tubo (Eirmann y Michel 2015).
  13. Obtenga al menos una radiografía lateral para confirmar la colocación del tubo (Eirmann y Michel 2015).
  14. Fije el tubo en su lugar con esparadrapo en forma de mariposa. A continuación asegure la cinta utilizando pegamento acrílico o sutura. El tubo se puede fijar a la piel con una sutura de sandalia romana. Como alternativa, se puede utilizar una sutura en bolsa de tabaco. Una sutura adicional se puede utilizar para fijar el tubo a la espalda del ave (Figura 4) (Huynh et al 2014).

     Coloque un pedazo de esparadrapo en forma de mariposa en el tubo, luego asegure la cinta con sutura o pegamento

    Figura 4. Coloque un pedazo de esparadrapo en forma de mariposa en el tubo, luego asegure la cinta con sutura o pegamento. Foto tomada por el: Dr. Don Harris. Click image to enlarge.

  15. La incisión generalmente no requiere de sutura a menos que sea grande.
  16. Aunque no es estrictamente necesario vendar el cuello, el vendaje puede reducir el riesgo que el paciente remueva el tubo de forma prematura. El vendaje también ayuda a orientar la porción externa del tubo dorsalmente para evitar la masticación o la manipulación por parte del paciente (Bowles et al 2006). Un collar isabelino también puede ser necesario en algunos pacientes.
  17. Añada agua caliente en el tubo para asegurarse que no haya ningún bloqueo.
  18. Tape el tubo con una tapa para catéteres intravenosos entre las comidas (Figura 5).

    El tubo debe permanecer cubierto en todo momento excepto cuando está en uso

    Figura 5. El tubo debe permanecer cubierto en todo momento excepto cuando está en uso. Foto tomada por: Dr. Don Harris. Click image to enlarge.

Aves de cuello largo

La selección de un sitio de inserción más distal, más cerca de la entrada torácica, es a menudo necesario en las aves de cuello largo. Una técnica recientemente descrita en el cóndores consistió en la realización de una ingluviotomia antes de la colocación del tubo de esofagostomía, ya que el tubo de alimentación de longitud estándar no alcanzaba el esófago distal o el proventrículo en estas aves (Aguilar et al 2012).

Alimentación a través del tubo de esofagostomía

Primero, administre agua tibia por el tubo. Si se deben administrar medicamentos, hágalo antes de la alimentación. Administre lentamente la comida caliente y luego enjuague la sonda con agua nuevamente después de la alimentación. Aunque el volumen del buche (y el estómago) se calcula como el 3-5% del peso corporal, el proventrículo es mucho menos distensible en comparación con el buche y se deben alimentar pequeñas cantidades inicialmente (Figura 6). Muynh et al han recomendado comenzar con el 1% del peso corporal o 10 ml/kg por comida. Es especialmente importante seguir de cerca el volumen infundido, incluyendo el volumen de agua, en pacientes pequeños para minimizar el riesgo de aspiración.

Sea conservador al comenzar la alimentación por el tubo de esofagostomía.

Figura 6. Sea conservador al comenzar la alimentación por el tubo de esofagostomía. Foto tomada por: Dr. Don Harris. Click image to enlarge.

A pesar que los tubos de esofagostomía se utilizan con frecuencia en pacientes ambulatorios en otras especies, los pacientes aviares se mantienen generalmente en un entorno hospitalario. A medida que el tratamiento avanza y el estado clínico mejora, se debe ofrecer a las aves alimentos sólidos. Asegúrese de ofrecer a las aves rapaces alimentos libres de materiales para formar egagrópilas (sin piel, plumas o huesos grandes) para evitar la egestión y el posible desplazamiento del tubo (Huynh et al 2014).

Monitoreo

Se debe observar de cerca al paciente. Evaluar periódicamente el peso corporal, la condición corporal, el estado de hidratación y el sitio de inserción del tubo al menos una vez o dos veces al día. La evaluación nutricional debe ocurrir por lo menos una vez al día y las órdenes de alimentación deben ser revisadas cuidadosamente (Eirmann y Michel 2015). Se deben monitorear los valores de laboratorio pertinentes como la proteína total, el ácido úrico y los electrolitos según sea necesario.

Remoción del tubo

Los tubos de esofagostomía se pueden utilizar por periodos bastante largos y según informes, se han dejado en pacientes aviares por 7 semanas sin complicaciones (Harris 2001). Adicionalmente, una ventaja de esta ruta es que el tubo puede ser retirado en cualquier momento (Eirmann y Michel 2015). La remoción del tubo se basa generalmente en la presencia de mejoría clínica, incluyendo la alimentación voluntaria, junto con un sitio de inserción quirúrgico que ha comenzado a retraerse. La duración promedio de la colocación del tubo fue de 6.1 + 3.7 días en un estudio realizado con 18 aves rapaces (Huynh et al 2014). En dos cóndores con envenenamiento por plomo, los tubos fueron tolerados por 15 y 17 días (Aguilar et al 2012).

Para quitar el tubo de esofagostomía, corte las suturas, extraiga suavemente el tubo y permita que la apertura se cure por segunda intención. El sitio de la incisión se cerrará en 1 a 2 días y por lo general se cura completamente en una semana. 

Resumen

La colocación del tubo de esofagostomía es una técnica fiable para el soporte nutricional del paciente aviar. Los tubos de esofagostomía son generalmente bien tolerados y pueden reducir el estrés del paciente, al tiempo que mejora la administración de medicamentos y nutrientes.

**Inicia sesión para ver las referencias**

Referencias